作者：哈尔滨医科大学附属第二医院 心内科 张瑶教授

 

　　编者按：心力衰竭（HF）常与其他疾病共存，合并肾脏疾病预后不良，则更备受关注。早在1836年，Robert Bright描述了肾脏与心脏之间存在高度依存的关系，他发现晚期肾脏疾病患者存在明显的心脏结构变化。从那时起，人们便不断探索和总结心脏疾病和肾脏疾病之间的关系，也取得了诸多成绩。疾病的复杂性和认识的有限性增加了心肾交集性疾病诊断和治疗的难度，今天，《国际循环》邀请哈尔滨医科大学附属第二医院心内科张瑶教授继续昨天的话题，对HF合并肾功能不全诊治中需注意的问题作综述。

 

　　四、HF合并肾脏疾病的诊断

 

　　（一）危险因素

 

　　1、诱发AKI的心源性因素

 

　　血流动力学不稳定的相关因素，包括ACS，心脏手术后、心瓣膜病和急性肺栓塞等；影响肾功能的药物，包括造影剂、地高辛、非甾体抗炎药、利尿剂、部分抗生素等；还有他汀药物导致的横纹肌溶解。

 

　　2、导致或加重HF的肾源性因素

 

　　主要为终末期肾病的相关并发症，包括容量超负荷、贫血、矿物质代谢异常、炎症、残余肾功能、交感神经过度激活、内源性强心苷、尿毒症毒素、醛固酮、高钾血症、氧化应激和营养不良等。

 

　　3、CKD和HF的共同危险因素

 

　　年龄、男性、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、冠状动脉疾病等，均为CKD和HF发生发展中的共同危险因素。

 

　　（二）生物标志物

 

　　1、HF的生物标志物

 

　　BNP和NT-proBNP：即B型利钠肽和N末端B型利钠肽原，是诊断与排除HF的常用生物标志物。BNP＜35 ng/L，NT-proBNP＜125ng/L，可排除CHF的诊断；BNP＜100 ng/L，NT-proBNP＜300 ng/L可排除AHF的诊断。2018年中国HF诊疗指南指出，诊断AHF时，NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能进行分层:50岁以下的患者NT-proBNP>450 ng/L，50岁以上NT-proBNP>900 ng/L，75岁以上NT-proBNP>1800 ng/L，肾功能不全（肾小球滤过率＜60 ml/min/1.73m2）时NT-proBNP>1200 ng/L，可将总阳性预测值提高，并不降低总的敏感性或特异性。

 

　　cTnI和cTnT：即心肌肌钙蛋白I和T，是诊断急性心肌梗死和判断预后的常用标志物。在无心肌缺血或冠状动脉疾病的情况下，当AHF时，cTn升高水平与高死亡风险相关。cTn水平会随着GFR的下降而升高，持续升高则增加死亡率风险。

 

　　sST2：即可溶性肿瘤抑制素2，sST2水平升高与心肌纤维化和心肌肥大相关，受年龄、肾功能和体重指数的影响较小，因此可用于肾功能不全患者HF的诊断。sST2>35ng/mL是AHF和CHF患者死亡风险显著增高的预测因子。PRIDE研究表明，sST2可以预测AHF患者30天的死亡率。HF患者治疗后尽管BNP水平下降，但sST2水平仍较高的患者发生HF恶化的风险比BNP和sST2水平同时降低的患者高。sST2联合NT-proBNP可以提升对HF患者预后判断能力。

 

　　Galectin-3：即半乳凝素-3，在心肌重构，尤其是心肌纤维化过程中发挥重要作用。PRIDE研究发现，HF患者的Galectin-3水平明显高于无HF者。另一项研究比较了NT-proBNP和Galectin-3在诊断AHF患者中的作用，结果显示NT-proBNP有更高的HF诊断准确性，但Galectin-3对60天死亡率和60天复发HF风险有更强的预测性。此外，Galectin-3和NT-proBNP同时升高，对死亡风险有更强的预测性。一项针对CHF的单中心研究表明，Galectin-3水平升高与肾功能恶化和生存率降低相关。需注意的是，β受体阻滞剂可降低Galectin-3水平，因此，在应用Galectin-3评估HF风险和预后时，应考虑β受体阻滞剂的影响。

 

　　2、肾小球完整性和滤过功能的标志物

 

　　sCr：即血肌酐，是人自身的骨骼肌和饮食中的肉类在体内代谢后的产物。血肌酐升高可以反映肾小球滤过率下降，受饮食、年龄、体重等因素影响。临床上，已知sCr水平、性别、年龄、体重、身高等因素，通过公式可计算出eGFR，可进一步对CKD进行分期，判断肾功能严重程度。

 

　　CysC：即胱抑素C，是一种半胱氨酸蛋白酶，产生率恒定，在血液中含量相对稳定，不受性别、年龄、饮食等因素影响。肾脏是清除循环中CysC的惟一器官，因此，CysC是反映早期GFR变化的理想、可靠的内源性标志物，较尿素氮（BUN）、sCr有更高的敏感性和特异性。在CHF患者中，血清CysC最高四分位数（>1.55mg/L）与根据基线特征调整后的CV死亡风险成倍相关；在AHF患者中，血清CysC是评估再住院风险、短期和长期死亡率的有力指标。与其他CRS生物标志物（如NT-proBNP和cTnT）联合使用时，具有附加的预测价值。

 

　　蛋白尿：肾小球性蛋白尿是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高所致，是临床最多见的类型。3个主要的HF研究（CHARM，GISSI-HF和Val-HeFT）的子研究中，尿白蛋白含量对HF患者的全因死亡率，心血管（CV）死亡和再入院风险有很强的预测价值。临床中，已知尿白蛋白和sCr值，可计算出UACR，判断患者是否存在持续性肾脏损害。

 

　　3、肾小管损伤标志物

 

　　NGAL：即中性粒细胞明胶酶相关脂蛋白，是一种25kDa的蛋白，存在于中性粒细胞颗粒中，由肾小管上皮、心肌细胞和其他特定器官分泌，对AHF和CHF的诊断和预后判断有价值。

 

　　TIMP-2和IGFBP7：即金属蛋白酶组织抑制剂2和胰岛素样生长因子结合蛋白7，均与细胞损伤早期G1细胞周期阻滞有关。SAPPHIRE研究发现尿TIMP-2和IGFBP7的联合预测优于以往描述的AKI标志物。

 

　　其他肾小管损伤标志物也有助于AKI诊断，包括N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、肾损伤分子-1（KIM-1）、肝型脂肪酸结合蛋白（L-FABP）、心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）、白细胞介素18(IL-18)、尿血管紧张素原和α-1微球蛋白。

 

　　（三）影像学检查

 

　　超声心动图：有助于通过血流动力学参数判断充血状态，有助于HF的分类，及进一步对CRS表型进行分类，以指导治疗、判断预后。

 

　　肾脏超声：可通过测量肾脏大小、回声、皮层厚度和异常的皮质髓质比率，有助于判断AKI还是CKD，从而有助于鉴别CRS分型。

 

　　心脏磁共振成像（CMR）：是评估心室结构、功能和纤维化的标准无创方法。尿毒症心肌病早期增强CMR表现为心肌延迟强化和非梗死样弥漫性纤维化。

 

　　（四）容量状态检测

 

　　包括生物阻抗矢量分析（BIVA）、腹内压测量、相对血容量监测、植入式血流动力学监测、CRS的有创血流动力学监测等方法。

 

　　肾脏活组织病理检查是确诊肾脏疾病及判断预后的金标准，也是指导临床用药最重要的客观依据。

 

　　最后要强调的是，任何实验室检查都代替不了详细的病史询问和全面的体格检查。

 

　　专家简介

 

 

　　张瑶，教授，主任医师，博士研究生导师，FACC。哈尔滨医科大学附属第二医院心内科副主任。

 

　　社会任职：

 

　　现任黑龙江省医学会心衰专业委员会主任委员，黑龙江省医师协会心血管病学分会副主任委员，黑龙江省医疗保健国际交流促进会心力衰竭专业委员会副主任委员，国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会常务委员，黑龙江省医师学会高血压学会常务委员，中华医学会心血管病分会心力衰竭学组委员，中国医师协会心血管分会心衰学组委员，“心力衰竭国际学院”特聘导师，中国医师协会心血管内科医师分会代谢性心血管疾病专业委员会委员，中华医学会心身医学分会双心学组委员，黑龙江省医学会心血管分会常务委员，黑龙江省心脏医学学会理事，黑龙江省医师协会毕业后教育与继续教育分会常务委员，《中华地方病学杂志》编委，《中华心力衰竭和心肌病杂志（中英文）》编委，中国医疗保健国际交流促进会心脏重症专业委员会委员，中华医学会哈尔滨市医学会医疗事故鉴定专家，首届“龙江名医”，首届“强基层优秀龙江名医”。

 

　　学术成果：

 

　　2002年哈尔滨医科大学博士毕业，2006年哈尔滨医科大学博士后出站。曾于日本金泽医科大学与美国迈阿密Miller医学院研修。作为通讯或第一作者共发表SCI文章13篇。论著2本，并参与国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训教材《预防医学》的编写。主持课题8项，其中包括2项国家自然基金。作为负责人，曾获黑龙江省科技成果三等奖1项，黑龙江省教育厅科技成果二等奖2项，黑龙江省医疗新技术一等奖及三等奖各1项