作者：哈尔滨医科大学附属第二医院 心内科 张瑶教授

 

　　编者按：心力衰竭（HF）常与其他疾病共存，合并肾脏疾病预后不良，则更备受关注。早在1836年，Robert Bright描述了肾脏与心脏之间存在高度依存的关系，他发现晚期肾脏疾病患者存在明显的心脏结构变化。从那时起，人们便不断探索和总结心脏疾病和肾脏疾病之间的关系，也取得了诸多成绩。疾病的复杂性和认识的有限性增加了心肾交集性疾病诊断和治疗的难度，今天，《国际循环》邀请哈尔滨医科大学附属第二医院心内科张瑶教授继续昨天的话题，对HF合并肾功能不全诊治中需注意的问题作综述。

 

　　六、HF合并肾脏疾病的治疗

 

　　贫血既可能是CHF、CKD的结果，又是CHF恶化、加重的诱因。因此，在CRS中贫血的纠正不容忽视。人促红细胞生成素（EPO）是一种主要由肾脏分泌的糖蛋白，可通过刺激红系祖细胞的增殖与分化，增加红细胞生成来提高组织氧供，从而影响CHF和CKD的组织重塑和纤维化进程。研究表明，对于HF伴贫血的患者，使用重组人促红细胞生成素（rh-EPO）可能改善心功能，减低住院率。但新近一项随机对照研究表明，rh-EPO治疗并不能改善I型CRS患者的临床预后，反而使中风和栓塞的发生率更高。

 

　　（四）非药物治疗

 

　　1、超滤治疗

 

　　超滤治疗是将血液通过半渗透性材料制成的中空纤维，对纤维周围的空间施负压，使等渗流体从血管内被清除。超滤液的组成与襻利尿剂产生的尿液中钠比低得多，并且可在不使用襻利尿剂的情况下去除充血，其潜在益处包括减少钾流失、减少肾素和醛固酮释放、增加钠的清除。因此，利尿剂与超滤治疗在AHF患者的治疗中的备受瞩目。

 

　　UNLOAD研究将200例AHF患者(sCr＜3.0 mg/dl，71%患者EF≤40%)在住院24h内随机分为襻利尿剂组和超滤治疗组，发现48小时超滤组体重减轻更明显，而两组呼吸困难评分无明显差异。单臂研究中，超滤组90天的因HF再住院率显著降低。两组在48小时内发生低血压或90天时sCr无差异。

 

　　CARRESS-HF是一项具有里程碑意义的研究，招募了188例AHF合并肾功能恶化（sCr较基线升高≥0.3 mg/dl，且sCr基线水平＜3.5 mg/dl）的患者，在所有关于AHF超滤的随机试验中，CARRESS-HF是唯一纳入I型CRS的研究。两组之间的体重变化无显著差异；超滤组的sCr增加，而利尿剂组的sCr降低，且有统计学意义；另外，超滤组的患者发生不良事件的几率更高。

 

　　因此，仍需更多研究去探究超滤治疗高风险AHF利尿剂抵抗患者的临床获益。

 

　　2、透析

 

　　对于HF合并ESKD来说，透析的方式和频率对减轻HF风险很重要。研究发现，与腹膜透析相比，血液透析患者在3年随访中发生新发HF的可能性高56％。此外，腹膜透析显著改善了ESKD合并HF患者的NYHA心功能分级，并减少了HHF天数。这样可更好的控制容量，最大程度地减少血流动力学变化，消除促炎介质。还有发现研究血液透析频率对HF的影响。一项随机临床试验比较了每周进行六次血液透析和每周进行三次血液透析的结果，发现更频繁的透析组左室重量指数增加较少且死亡较少。

 

　　3、植入式心脏复律除颤器（ICD）

 

　　ICD治疗可用于HF患者心脏性猝死的一级或二级预防。但在CKD中作为一级预防应用ICD可使患者生存率降低，同时，感染、出血风险、中心静脉狭窄和三尖瓣关闭不全等并发症发生率较高。CKD患者可能比一般人群需要更高的除颤阈值。

 

　　考虑到ICD预防ESKD猝死的并发症发生率高，皮下ICD（S-ICD）已成为潜在的代替品。还需要更多临床研究明确S-ICD在CKD中的作用。

 

　　4、心脏再同步治疗（CRT）

 

　　CRT可纠正HF患者的心室失同步以改善HF，CRT治疗能改善症状、降低病死率。MIR-ACLE研究评估了NYHA心功能III～IV级且EF＜35％的患者HF的CRT。该研究虽排除了sCr＞3 mg/dl的患者，但事后分析发现，基线eGFR＞90 ml/min/1.73 m2、60~89 ml/min/1.73 m2和30~59 ml/min/1.73 m2三个亚组，NYHA心功能和EF改善，二尖瓣返流减少，基线eGFR 30～59 ml/min/1.73 m2组的改善最为显著。其他几项研究也同样的发现，这表明CRT可能对改善灌注和减少静脉充血有益。

 

　　5、机械循环支持治疗

 

　　机械循环支持治疗主要用于心源性休克、HF终末期替代治疗、心脏移植前过渡治疗。Flaherty等在单中心研究中发现，在高危经皮冠状动脉介入治疗期间，经皮心室辅助装置（Impella 2.5）支持可降低AKI发生率。动物模型中已经描述了连续性和搏动性左室辅助装置对肾脏形态和生理的影响：减少搏动性循环可能会激活局部RAAS，发生促炎作用，导致血管僵硬；在连续灌注的动物模型中发现了肾皮质动脉平滑肌增厚、间质性肾炎和动脉周围炎。Welp等发现应用搏动性和持续性左室辅助装置的患者肾素和血管紧张素水平较低，但远期临床意义尚不清楚。

 

　　6、肾移植

 

　　肾移植是ESKD一个很好的选择，可以改善患者生活质量，减少因长期透析所带来的经济负担。研究发现合并HF的ESKD患者，肾移植后可改善ESKD患者心功能和LVEF。一项研究评估了肾移植对ESKD合并HF（NYHA II~IV级，EF≤40%）患者LVEF的影响，共纳入了103个受试者，研究发现肾移植后有69%受试者LVEF≥50%、73%受试者心功能改善为NYHA I级。

 

　　除此之外，还包括控制原发病，控制蛋白质摄入，纠正电解质紊乱等。

 

　　七、小结

 

　　HF合并肾脏疾病的诊断和治疗流程可以归纳为：（1）询问病史、体格检查、回顾诊疗过程，明确患者是否存在发生HF和肾脏疾病的危险因素，判断患者有无HF和肾功能不全的症状和体征；（2）寻找心脏、肾脏结构和功能的改变的影像学、功能学、分子生物学证据；（3）针对发病顺序先后和病程急缓明确CRS分型；（4）根据CRS分型进行有针对性地诊治，充分结合患者的危险因素、临床表现而选择更个体化的、可以改善长期预后的治疗手段。

 

　　心肾疾病相互影响、复杂多变，涉及诸多学科，需团结心脏病学、肾脏病学、医学影像学、检验医学等学科之力共同探索其防治策略。虽然HF合并肾脏疾病的诊治已取得长足进步，但仍存在诸多盲点。期待更多的高质量的研究和确凿的医学证据以丰富人类对心肾疾病的认知，使更多患者获益！

 

　　专家简介

 

 

　　张瑶，教授，主任医师，博士研究生导师，FACC。哈尔滨医科大学附属第二医院心内科副主任。

 

　　社会任职：

 

　　现任黑龙江省医学会心衰专业委员会主任委员，黑龙江省医师协会心血管病学分会副主任委员，黑龙江省医疗保健国际交流促进会心力衰竭专业委员会副主任委员，国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会常务委员，黑龙江省医师学会高血压学会常务委员，中华医学会心血管病分会心力衰竭学组委员，中国医师协会心血管分会心衰学组委员，“心力衰竭国际学院”特聘导师，中国医师协会心血管内科医师分会代谢性心血管疾病专业委员会委员，中华医学会心身医学分会双心学组委员，黑龙江省医学会心血管分会常务委员，黑龙江省心脏医学学会理事，黑龙江省医师协会毕业后教育与继续教育分会常务委员，《中华地方病学杂志》编委，《中华心力衰竭和心肌病杂志（中英文）》编委，中国医疗保健国际交流促进会心脏重症专业委员会委员，中华医学会哈尔滨市医学会医疗事故鉴定专家，首届“龙江名医”，首届“强基层优秀龙江名医”。

 

　　学术成果：

 

　　2002年哈尔滨医科大学博士毕业，2006年哈尔滨医科大学博士后出站。曾于日本金泽医科大学与美国迈阿密Miller医学院研修。作为通讯或第一作者共发表SCI文章13篇。论著2本，并参与国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训教材《预防医学》的编写。主持课题8项，其中包括2项国家自然基金。作为负责人，曾获黑龙江省科技成果三等奖1项，黑龙江省教育厅科技成果二等奖2项，黑龙江省医疗新技术一等奖及三等奖各1项