急性心梗（AMI）后心衰发生率多高？预后及影响因素如何？ESC 2020会议期间，瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡研究所Danderyds大学医院Eleonora Hamilton教授公布了PARADISE-SWEDEHEART研究结果[1]，引发广泛关注和思考。
急性心梗（AMI）后心衰发生率多高？预后及影响因素如何？ESC 2020会议期间，瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡研究所Danderyds大学医院Eleonora Hamilton教授公布了PARADISE-SWEDEHEART研究结果[1]，引发广泛关注和思考。这项大规模真实世界调查研究显示，心梗后心衰发生非常普遍、且预后不良，亟需引起临床高度重视。而对于这类人群，目前干预手段效果有限，近年来多项研究证实血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦具有逆转心脏重构的作用，其在防治心梗后心衰方面或将大有作为。
要点概述
普遍存在：心梗后心衰发生率在13%~32%，依心衰的不同定义而波动，其中有急性心衰症状或射血分数（EF）<50%者高达32%；
预后不良：心梗后心衰患者死亡风险或心衰再住院风险明显升高；
危险因素：心梗后心衰患者若合并高龄、肾功能下降等危险因素，则预后更差，且不良预后风险随危险因素增加而上升；
干预探讨：逆转心脏重构是改善心衰预后的关键，沙库巴曲缬沙坦可高效逆转心脏重构，或可成为心梗后心衰的治疗新选择。
PARADISE-SWEDEHEART研究概况
研究目的：调查真实世界中心梗后心衰的发生率及预后
AMI后左室功能障碍与不良预后相关。目前正在进行的PARADISE-MI研究正是在这类人群中评估ARNI是否能降低心血管死亡或心衰恶化的风险。而本研究旨在真实世界环境中调查心梗后不同心衰亚组人群的发生率及其预后情况。
研究方法：心梗后心衰者高达32%，3个亚组代表不同心血管风险
研究者对瑞典全国心梗注册研究（SWEDEHEART）中2011~2018年登记的87 177例自发性心梗且无心衰病史的患者进行分析，分成3个亚组人群：
人群1：有急性心衰症状或EF<50%（n=27 568，32%）；
人群2：有急性心衰症状或EF<40%（n=13 038，15%）；
人群3（类似PARADISE-MI）：有急性心衰症状或EF<40%，且合并至少1个危险因素，包括年龄≥70岁、eGFR<60 ml/min/1.73 m2、有心梗病史、房颤、EF<30%、Killip Ⅲ~Ⅳ级、以及未行再灌注治疗的STEMI患者（n=11 175，13%）。
研究结果：心梗后心衰者预后不良，危险因素越多则预后越差
3年随访结果显示，总体心梗人群死亡或心衰再入院累积发生率为17.4%，而心梗后心衰人群风险明显升高，在人群1、2、3中的累积发生率分别为26.9%、37.6%和41.8%（图1）。
图1. 心梗后心衰患者死亡或心衰再入院的风险增加
多变量Cox回归分析显示，在人群2中，所有危险因素均与死亡或心衰再入院风险独立相关，HR（95%CI）分别为年龄≥70岁1.80（1.66~1.95）、eGFR<60 ml/min/1.73m2 1.62（1.52~1.74）、糖尿病1.35（1.26~1.44）、心梗病史1.16（1.07~1.25）、房颤1.35（1.26~1.45）、EF<30% 1.69（1.58~1.81）、Killip Ⅲ~Ⅳ级1.34（1.19~1.51）、未行再灌注治疗的STEMI 1.34（1.21~1.48）。而且，危险因素越多，死亡或心衰再入院风险越大（图2）。
图2. 心梗后心衰患者伴危险因素越多，死亡或心衰再入院风险越大
研究结论：心梗后心衰现状堪忧，亟需优化管理
这项大规模真实世界研究证实，在心梗后患者中心衰的发生非常普遍，且明显增加死亡或心衰再入院风险，合并危险因素越多则风险越大。这提示，对于心梗后心衰这类高危人群，临床应给予高度关注，并积极寻求优化管理方案，以改善预后。
心梗后心衰治疗思考：ARNI能逆转心脏重构，或将大有作为
我国心梗后合并心衰患者更多，即使PCI也不能阻止心衰进展
数据显示，心梗后心衰的问题在我国同样存在，而且发生率可能更不容乐观。一项对AMI住院患者的研究显示，1/3以上心梗患者发生了心衰[2]。这还仅仅是在住院期间发生的心衰，若将出院后心衰也考虑在内，估计心梗继发心衰的患者更多。
从发病机制来看，心脏重构是心梗发展为心衰的重要病理基础。即使行PCI再灌注治疗，仍有30%患者术后6个月发生心脏重构；而发生心脏重构的PCI患者，5年心衰住院率和死亡率显著增加[3]。研究显示，逆转心脏重构可显著降低心衰患者死亡率达68%[4]，提示逆转心脏重构是改善心衰预后的关键。
ARNI逆转心脏重构，在心梗后心衰防治中极具潜力
心梗合并心衰的药物治疗，依旧是以“金三角”为主的标准药物治疗方案。相较于传统药物ACEI，ARNI逆转心脏重构更具优势。从机制来看，ARNI具有RAAS系统和利钠肽系统双重阻断作用；从循证来看，多项研究为ARNI改善心脏重构的作用提供了有力证据。
EVALUATE-HF研究证实，沙库巴曲缬沙坦治疗3个月与ACEI相比，显著改善心脏重构重要指标，包括左室收缩末期容积指数（LVESVi）、左室舒张末期容积指数（LVEDVi）、左心房容积指数（LAVI）等（图3）[5]。PROVE-HF研究显示，从基线至治疗后6个月或12个月，沙库巴曲缬沙坦持续显著改善心脏重构指标[6]。心脏重构在心梗发生时即开始，并在心衰发生发展的全程中持续存在。从目前EVALUATE-HF、PROVE-HF等证据来看，ARNI短期治疗可尽早获益，长期管理亦可持续获益。
图3. ARNI较ACEI显著改善心脏重构重要指标
此外，对于合并高危因素如高血压、老龄及肾功能下降的患者，ARNI均具有一定治疗价值。自2010年Lancet发表首项ARNI降压研究，迄今关于ARNI在各种类型高血压患者中的有效性已得到大量研究的充分证实。PARADIGM-HF研究对不同年龄的亚组分析证实，即使在≥75岁的高龄心衰人群中，ARNI也可带来一定程度的心血管获益，且安全性和耐受性良好。PARADIGM-HF研究及真实世界研究一致支持，对于合并CKD的心衰患者，ARNI不仅可安全用于CKD全程，且具有一定的肾脏保护作用，可降低肾脏终点事件并延缓eGFR下降。
更令人欣慰的是，除改善心脏重构指标外，ARNI对冠脉保护及心衰结局的影响也得到了一定证据支持。PARADIGM-HF研究亚组分析显示，与ACEI相比，沙库巴曲缬沙坦显著降低心梗后冠脉复合终点和心衰住院风险[7]。
结语
瑞典大规模真实世界研究证实，在心梗后患者中心衰的发生率高达32%，且预后不良，合并危险因素越多则死亡或心衰再入院风险越高。我国情况更为堪忧，心梗后合并心衰患者可能更多，无论PCI手术还是传统药物治疗均存在很多未被满足的临床需求。ARNI可逆转心脏重构，对于心梗后心衰的防治提供了新的选择可能，让我们共同期待PARADISE-MI研究的结果早日公布！
注：沙库巴曲缬沙坦钠片目前在中国获批用于治疗射血分数降低的心力衰竭
参考文献：
1. Hamilton E， et al. Prevalence and prognostic impact of left ventricular systolic dysfunction after acute myocardial infarction. Presented at ESC2020.
2. Deng F， et al. Exp Ther Med. 2016; 11(6): 2127-2138.
3. Bolognese L， et al. Circulation. 2002; 106(18): 2351-2357.
4. Gold MR， et al. Heart Rhythm. 2015; 12(3): 524-530.
5. Desai A， et al. Presented at ESC Congress Paris 2019.
6. Januzzi J， et al. Presented at ESC Congress Paris 2019.
7. Mogensen UM， et al. Am Heart J. 2017; 188: 35-41.
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