编者按：冠心病已成为最常见的心血管疾病之一，可由多种因素引发，其中血脂异常是主要的危险因素。对于冠心病合并血脂异常患者，他汀治疗获益显著，但在关注疗效的同时，还应注意选择安全性好的药物。本文特对此进行探讨。

　　国内外众多权威指南建议，所有无禁忌证的冠心病患者都应给予他汀治疗。其中，《2014中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议》[1]推荐，他汀类药物适用于所有无禁忌证的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者，应指导患者坚持长期药物治疗。2018中国《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[2]推荐，稳定性冠心病患者如无禁忌，需依据其血脂基线水平首选起始剂量中等强度的他汀类调脂药物，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量。《2019 ESC慢性冠脉综合征诊断和管理指南》[3]也推荐所有患者都使用他汀类药物。

　　相比大剂量他汀，中等强度他汀更合适中国患者

　　纳入中国患者的3项研究一致证明，大剂量他汀较常规剂量他汀无更多获益：

　　CHILLAS研究[4]纳入中国1355例急性冠脉综合征（ACS）患者，1:1随机接受阿托伐他汀20~40 mg/d或等效剂量的其他他汀，或阿托伐他汀10 mg/d或等效剂量的其他他汀，治疗2年。结果显示，两组在主要终点（心源性死亡、非致死性急性心肌梗死、血运重建、缺血性卒中和需紧急住院的不稳定心绞痛或严重心衰）方面无显著差异。

　　ALPACS研究[5]纳入中韩499例既往未使用过他汀的非ST段抬高ACS患者，随机分为两组，一组常规治疗，另一组PCI术前12小时服用阿托伐他汀80 mg+PCI术前2小时再服阿托伐他汀40 mg+常规治疗。两组患者经过冠脉造影及PCI术，主要终点即PCI术后30天内主要不良心血管事件（MACE，死亡、心肌梗死、靶血管重建）发生率无显著差异。

　　ISCAP研究[6]纳入1202例计划行PCI的稳定性心绞痛或非ST段抬高ACS患者，分为阿托伐他汀强化治疗组与常规治疗组，主要终点及PCI术后30天内MACE也无显著差异。

　　《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》[7]指出，安全性是使用高强度他汀需要关注的问题。越来越多的研究表明，高强度他汀治疗伴随着更高的肌病以及肝酶上升风险，而这在中国人群中更为突出。HPS2-THRIVE研究[8]安全性数据表明，在同等他汀剂量下，中国患者使用他汀后的不良反应明显高于欧洲患者，肌病或肝酶升高发生率是欧洲患者的10倍（图1）。中国血脂指南[7]建议临床上起始应用中等强度他汀治疗，根据个体降胆固醇疗效和耐受情况，适当调整剂量。其中，氟伐他汀是指南[7]推荐的常用中等强度他汀之一。

 

图1. 在同等他汀剂量下，中国人群的肌病和肝酶升高发生率是西方人群的10倍

　　氟伐他汀降LDL-C疗效显著。一项汇总分析[9]发现，原发性高脂血症患者使用氟伐他汀治疗24周后，LDL-C相比基线降幅高达38%，且72%的患者LDL-C降幅超过30%。另一项上市后临床监测研究[10]结果显示，在氟伐他汀40 mg/d治疗≥4周LDL-C未达标的高血脂伴稳定性心绞痛或2型糖尿病高危患者中，应用氟伐他汀40 mg bid治疗8周后可明显改善LDL-C达标率。LIPS研究[11]表明，氟伐他汀显著降低首次PCI术后MACE 22%（图2）。基于LIPS研究结果，氟伐他汀成为第一个美国FDA批准具有冠心病PCI术后二级预防适应症的他汀，为氟伐他汀用于冠心病二级预防长期治疗提供了证据。ALERT研究[12]显示，对于肾移植术后患者，氟伐他汀降低心源性死亡风险38%，非致死性心肌梗死风险32%。一项对LIPS、LCAS、FLARE和LiSA研究的荟萃分析[13]表明，氟伐他汀能够显著降低冠心病患者的心源性死亡风险达47%。

 

图2. LIPS研究：氟伐他汀显著降低首次PCI术后MACE 22%

　　国内外众多权威指南建议需关注他汀类药物肌病相关不良反应以及药物间相互作用。荟萃分析显示，相较于其他一些他汀有不同程度的不良事件风险增加，氟伐他汀的安全性与安慰剂类似[14]。2019 ESC/EAS血脂指南指出，通过CYP3A4代谢的他汀由于药物间相互作用可能会产生不良反应，需要特别注意[15]。而氟伐他汀主要经CYP2C9途径代谢，更少发生药物间相互作用。一项基于人群的队列研究[16]纳入471 250例年龄≥66岁服用他汀类药物且无糖尿病的患者，分析他汀对患者新发糖尿病风险的影响。动物实验及临床研究显示普伐他汀对新发糖尿病有有利作用，因此以普伐他汀为参照。结果显示，与普伐他汀相比，阿托伐他汀、辛伐他汀与新发糖尿病风险增加显著相关，而氟伐他汀则不增加新发糖尿病风险。

　　总结

　　对于冠心病伴高血脂患者来说，氟伐他汀是一种优选他汀，能够有效降低LDL-C，显著降低ASCVD风险，减少心血管终点事件，使患者全程获益；安全性高，不引起肌酶升高，极少引起转氨酶升高，也不增加患者新发糖尿病风险。

　　参考文献

　　（上下滑动可查看）

　　1. 中华心血管病杂志. 2014; 42(8): 633-636.

　　2. 中华心血管病杂志. 2018; 46(9): 680-694.

　　3. Knuuti J， et al. Eur Heart J. 2020; 41(3): 407-477.

　　4. Zhao SP， et al. Atherosclerosis. 2014; 233(2): 707-712.

　　5. Jang Y， et al. J Cardiol. 2014; 63(5): 335-343.

　　6. Zheng B， et al. Eur Heart J Suppl. 2015; 17(Suppl B): B47-B56.

　　7. 中华心血管病杂志. 2016; 44(10): 833-853.

　　8. HPS2-THRIVE Collaborative Group. Eur Heart J. 2013; 34(17): 1279-1291.

　　9. Ballantyne CM， et al. Clin Ther. 2001; 23(2): 177-192.

　　10. 中国动脉硬化杂志. 2012; 20(4): 361-364.

　　11. Serruys PW， et al. JAMA. 2002; 287(24): 3215-3222.

　　12. Holdaas H， et al. Lancet. 2003; 361(9374): 2024-2031.

　　13. Ballantyne CM， et al. Cardiovasc Drugs Ther. 2004; 18(1): 67-75.

　　14. Alberton M， et al. QJM. 2012; 105(2): 145-157.

　　15. Mach F， et al. Eur Heart J. 2020; 41(1): 111-188.

　　16. Carter AA， et al. BMJ. 2013; 346: f2610.