尽管目前有大量有效降压药物可用，但高血压的控制仍不尽人意。2018年ESC/ESH高血压指南推荐两种降压药物组成的单片复方制剂（SPC）作为一线治疗用于大多数高血压患者。该推荐基于大量数据，表明使用SPC的一线治疗能够使血压尽快达标并降低心血管结局风险，同时尽可能简化治疗并提高依从性和持久性。这种治疗策略是对多年来占主导地位的阶梯治疗策略的重大挑战与转变，很多临床医生对使用SPC作为一线治疗仍存在担忧。巴西里约热内卢州立大学高血压和血脂诊所Erika Campana等人去年发表于Journal of Hypertension的综述讨论了采纳该推荐面临的障碍，还提供了针对减少这些障碍影响的一些建议。

 

 

 

 

    尽管尚未进行随机对照研究，但观察性证据表明，与单药和自由联合相比，一线联合治疗可缩短血压达标所需时间，改善心血管结局，增加治疗的依从性、安全性和耐受性。

 

 

    真实世界数据表明，起始联合治疗可增加3~6个月内血压达标人数，并降低心血管事件风险。对美国电子病历数据（N=3524）分析表明，与先单药再加用第2种药物治疗相比，一线联合治疗与急性心肌梗死、卒中/短暂性脑缺血发作、心衰住院和死亡的复合结局风险显著降低有关（IRR 0.66，95%CI：0.52~0.84，P=0.0008）。更快实现血压达标是风险降低的主要原因之一。对意大利医疗利用数据库的数据（N=44 534）分析也表明，与起始单药治疗相比，起始二联SPC治疗患者1年后因心血管事件住院风险降低（HR 0.79，95%CI：0.71~0.88，P<0.01）。

 

    与使用等效自由联合治疗相比，使用SPC还会额外带来心血管获益。对初级保健患者（N=1507）的数据分析表明，中位6个月内，与起始自由联合治疗相比，起始SPC治疗能够更显著降低血压（校正风险后变化：收缩压 -17.3±11.6 mm Hg vs. -12.0±11.5 mm Hg，舒张压 -10.1±6.8 mm Hg vs. -6.0±7.5 mm Hg；P<0.001），并使更多患者血压达标（57.2% vs. 42.5%；P<0.001）。另一项真实世界分析（N=28 594）显示，与自由联合治疗相比，SPC治疗能够改善5年心血管事件发生率（HR 0.74，95%CI：0.70~0.77，P<0.0001）。

 

 

    依从性和持久性差是血压控制达标的主要障碍之一。对242 594例新近接受治疗的意大利高血压患者分析表明，6年期间，79%的患者至少有1次停药，48%的患者依从性低或非常低。这可能部分归因于处方的药片数量，依从性随着药片数量增加而降低。

 

    而使用SPC能够显著改善依从性和持久性。对12项真实世界研究的荟萃分析表明，与自由联合治疗相比，起始SPC治疗使依从性提高8%（N=39 040），持久性增加1倍（N=21 556）。加拿大一项针对9项高血压研究（N=62 481）的荟萃分析显示，与等效自由联合治疗相比，SPC治疗的依从性提高15%，且持久性更高（HR 1.84，95%CI：1.00~3.39）。

 

 

    大多数情况下，SPC每种成分的起始剂量均显著低于阶梯治疗时所用剂量，而较低药物剂量与不良反应风险较少相关。荟萃分析显示，联合治疗的不良事件发生率显著低于其组分单药治疗（7.5% vs. 10.4%，P=0.03）。最近一项大型系统综述和荟萃分析显示，与标准剂量的单药治疗相比，1/4标准剂量的两药联合治疗不良事件显著减少。

 

    此外，SPC中一种成分的副作用可被另一种成分的作用抵消。对17 206例患者的荟萃分析显示，钙通道阻滞剂（CCB）/肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂联合治疗时的外周水肿发生率为3.2%，而CCB单药治疗时为6.0%（P<0.00001）。对队列研究和临床试验（N=1775）的荟萃分析发现，与同等剂量的自由联合治疗相比，5项试验中有4项报告了SPC不良事件发生率下降（OR 0.80，95%CI：0.58~1.11，P>0.05）。

 

    最后要强调，有些药物不能联合治疗。例如，两种RAAS抑制剂联合用药会增加低血压、高钾血症和肾衰竭的发生率。当需要第3种降压药物治疗时，SPC相对于自由联合的安全性和耐受性益处可能会减弱。因此，尽管SPC可降低不恰当联合用药的风险，但当SPC与其他降压药物联合使用时，仍需定期评估治疗方案。

 

 

    目前已开发了20多种不同剂量的二联SPC用于降压治疗，含有作用机制互补的两种药物[血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）+利尿剂、ACEI+CCB、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）+利尿剂、ARB+CCB、利尿剂+CCB、β受体阻滞剂+利尿剂、β受体阻滞剂+CCB]。各个国家的SPC药物组分类型和可用剂量可能存在差异。

 

 

    目前有各种SPC可以使用，意味着医生可以根据患者情况进行个体化选择用药。比如，主要表现为水钠潴留的患者适合包括RAAS抑制剂和利尿剂在内的联合用药；出现动脉硬化和/或血管收缩的患者应联合使用RAAS抑制剂和CCB或噻嗪类利尿剂治疗；交感神经系统过度激活的患者可能受益于包含β受体阻滞剂或RAAS抑制剂的联合治疗。

 

    在临床实践中，选择SPC的最佳方法仍然是结合全面的体格检查和详细的病史询问，包括对合并症的评估和对既往降压治疗副作用的讨论。

 

    剂量调整

 

    现在，一系列剂量的可用性使得患者能够采用与自由联合治疗相同的方式增加SPC中不同组分的剂量成为可能。但需注意的是，能够使用的药物（一种或两种组分）剂量因国家而异。还应注意，与CCB相比，ACEI和ARB的剂量-反应曲线较为平缓，这对剂量调整会产生影响。

 

    尽管新指南认可使用SPC有望显著改善患者结局，但将其纳入常规临床实践可能存在挑战，可能需要意见领袖和各国学术组织的多方努力。

 

 

    医生在处方SPC时遇到的障碍包括：缺乏使用经验，难以选择正确的组合和剂量；认为SPC不够灵活而无法为患者个体化选择用药；认为SPC相比自由联合治疗没有更多益处等（图1）。尽管需要推广指南推荐的SPC起始降压治疗理念，但首先是审查促进SPC应用的数据并解决目前存在的误解。

 

    在可用于知识传播的策略中，继续医学教育（CME）计划已被证明最有效。制定可能更好地解释SPC在高血压治疗中优势的CME计划，可能是增进医生了解为何指南作出相应推荐的一种有效策略，对其临床实践有所帮助。

 

    另外，可采用“自上而下”的策略覆盖更广泛医生。意见领袖和心脏病学家可以参加国际大会上的CME版块和基于案例的交互式讨论，回国后开展针对具体国家的CME，并开展当地活动，如小型研讨会和圆桌讨论。也可以办一个论坛提供医生与指南编写专家见面的机会。

 

    还可以将指南翻译成不同国家的语言，并编写诸如袖珍指南、简短评论和立场文件等材料，从而增加指南的可及性。数字渠道，如设有热线的网页、就选定主题进行简短交流的电子邮件以及社交媒体，也可用于提高大家对最新指南推荐的认识。此外，制定针对具体国家的最新SPC及其剂量表，可帮助医生为每例患者选择正确的组合和剂量。另外，还可探索公共卫生机构的激励计划，以鼓励医生遵守指南。

 

 

    图1. 医生和患者使用SPC的障碍和解决方案

 

 

    高血压管理的成功往往取决于医患关系（图1），其对治疗选择、患者认同以及最终对治疗依从性和持久性产生显著影响。互联网媒体已成为医患关系中的一个重要因素。越来越多的患者依靠互联网获取信息，但大多数信息的准确性未得到监督。当然，数字媒体确实提供了传播患教材料的机会，这些材料强调了SPC治疗的益处和不依从的后果。高血压专家、患者组织和学会可以制定高质量的材料，如网站和电子学习模块，对患者进行教育和提供咨询。这些举措可以减轻低质量、基于媒体的信息来源的影响。社交媒体平台也可成为印刷媒体的一个具有成本效益的补充。智能手机应用程序也正在成为患者管理高血压的一个重要工具，并可用作传播准确信息的平台。最后，更传统的教育患者和获得患者信任的方法也不可忽视，包括公开讨论、印刷媒体、热线和护士主导的干预等。

 

 

    目前，SPC是大多数高血压患者的一线治疗，并得到欧洲高血压指南的认可。尽管一线使用SPC有望显著改善患者结局，但这种新方法与常规临床实践的整合需要针对解除医生和患者障碍的项目支持。为了推行采用个体化、有效且耐受性良好的SPC开始降压治疗，此类举措应包括针对具体国家的CME项目以及可用的SPC列表、印刷媒体和数字材料等。

 

    参考文献：Campana E， et al. The use of single-pill combinations as first-line treatment for hypertension: translating guidelines into clinical practice. J Hypertens. 2020 Dec; 38(12): 2369-2377.