急性缺血性脑卒中（AIS）有“三高”——发病率高、死亡率高、致残率高。卒中发生后4.5 h内静脉输注重组组织型纤溶酶原激活剂（tissue plasminogen activator，t-PA）溶栓可有效改善患者预后。但是院前急救等环节的时间往往较长，导致在溶栓窗内接受治疗的患者比例较低，因而疗效不佳。

 

　　移动卒中单元（mobile stroke unit，MSU）是配备了工作人员和计算机断层扫描仪的救护车，可以在患者送往医院的途中进行t-PA给药。与急救人员（EMS）标准治疗相比，这一治疗模式能够更早期地完成影像学检查并开始溶栓治疗，有助于改善患者结局，减轻后期的康复治疗负担。

 

 

（图源：NEJM）

 

　　近期《新英格兰医学杂志》（NEJM）刊登了关于MSU的前瞻性、多中心观察性研究的论文，探讨MSU可否改善AIS患者功能结局。

 

　　方 法

 

　　在一项观察性、前瞻性、多中心、每周交替试验中，研究者评估了患者在急性卒中症状发生后4.5小时内接受MSU或EMS治疗的结局。本研究的主要观察结局为符合t-PA适应证的患者在90天时效能加权改良Rankin量表（utility weighted modified Rankin Scale）评分。次要结局包括所有符合t-PA治疗指征患者和所有接受t-PA治疗患者的改良Rankin量表评分的变化、24小时NIHSS评分较基线改善30%、符合静脉t-PA治疗及介入治疗适应证的患者占比以及发病至治疗的时间。安全性终点包括症状性颅内出血、死亡及有症状的假性卒中患者接受t-PA治疗。

 

　　结 果

 

　　研究自2014年8月开始在美国7个城市开展入组，历时6年，共入组1515例患者，其中1047例符合t-PA治疗标准；617例接受了MSU治疗，430例接受了EMS治疗。在MSU组和EMS组中，从卒中发病至t-PA给药的中位间隔时间分别为72分钟和108分钟。在符合t-PA治疗标准的患者中，MSU组和EMS组分别有599例患者（97.1%）和342例（79.5%）在4.5 h内接受t-PA治疗。

 

　　在符合t-PA治疗标准的患者中，MSU组和EMS组90日时的效用加权改良Rankin量表平均评分分别为0.72和0.66（评分≥0.91的校正后比值比，2.43；95%置信区间[CI]，1.75~3.36；P<0.001）。（图1）

 

图1 两组效用加权改良Rankin量表平均评分

 

　　在符合t-PA治疗标准的患者中，90日时，MSU组55.0%患者和EMS组44.4%患者的改良Rankin量表评分为0或1（图2）。在所有入组患者中，MSU组和EMS组的出院时效用加权改良Rankin量表平均评分分别为0.57和0.51（评分≥0.91的校正后比值比，1.82；95% CI：1.39~2.37；P<0.001）。在次要临床结局方面，总体而言MSU优于EMS。MSU组和EMS组90日时的死亡率分别为8.9%和11.9%。（图3）

 

图2 改良Rankin量表评分分数占比

 

 

图3 不良事件

 

　　结 论

 

　　在符合t-PA治疗标准的急性卒中患者中，MSU组90日时的效用加权残疾结局优于EMS组。

 

　　我所在的地区需要移动卒中单元吗？

 

　　Kennedy R. Lees， M.D.评论

 

　　Grotta及其同事[1]报告了与传统医疗服务救护车相比，移动卒中单元的几个积极发现。其中包括使用移动卒中单元进行静脉溶栓治疗的机会增加了22%（符合条件的患者为97.1% vs 79.5%），从卒中发作到开始治疗的中位时间缩短了36分钟（72 分钟 vs 108 分钟），以及卒中后3个月恢复正常活动的患者比例增加了24%（55.0% vs 44.4%）。

 

　　卒中专科护理可挽救生命并减少残疾[2]，证据支持快速静脉溶栓、血管内血栓切除术或两者通过恢复脑灌注改善预后的有效性[3，4]。然而，这些治疗都有时间依赖性，并由脑成像技术指导（通常是计算机断层扫描 (CT)，辅以某种形式的血管造影术）。治疗的益处随着时间的推移而逐渐减少，卒中发作后4.5小时后开始静脉溶栓治疗的风险通常大于益处[3]。血管内血栓切除术仅适用于大脑血管闭塞的患者，仅在主要的神经血管中心可用。少数急性卒中患者到达医院的速度足以从静脉溶栓中充分受益。然而那些符合血管内治疗条件的患者通常不得不经过耗时的院间转运才能到达三级中心治疗。

 

　　将卒中单元带给患者可以最大程度地减少溶栓的诊断和治疗延迟，并有助于及时将合适的大血管闭塞患者重定向到可以提供血管内治疗的中心。然而，重组紧急护理系统包括配备计算机断层扫描仪的专业救护车、技术人员和接受过卒中管理培训的工作人员，需要证明结果将比现有系统的结果好得多。到目前为止，移动卒中单元的服务已显示出诊断的可靠性和治疗时间的减少，但这些是替代终点，仅意味着结果会有所改善[5]。相比紧急医疗服务标准管理（BEST-MSU），移动卒中单元提供的移动卒中治疗的益处如何，Grotta及其同事评估了这种加速护理是否会转化为适合静脉溶栓治疗的患者的预后改善。研究的成功令人欣慰，但试验设计中的一些局限也限制了结论的稳健性和适用范围。

 

　　由于研究人员将他们的数据收集和分析限制在被认为符合溶栓条件的患者中，仅包括69%患者被调用卒中代码，因此他们无法评估移动卒中单元的人群益处。试验中对偏倚的保护不完整：试验组分配是非随机的，最终的小组规模呈现3:2失衡（MSU组617名患者和EMS组430名患者），部分可能是由于主动搜索移动卒中单元组的病例和控制数据收集的资源有限。此外，使用了不同的方法来测量两组的基线卒中严重程度。

 

　　幸运的是，BEST-MSU试验与相互印证的欧洲试验B_PROUD 2.0试验同时进行[6]。经过两项独立试验后，似乎有理由得出结论，移动卒中单元可加快急性卒中患者的评估和治疗，并向更多符合条件的患者提供治疗，从而改善急性脑缺血卒中患者的平均结局，尤其是那些可以接受溶栓治疗的患者。这些都是急性卒中治疗方面的进步，这种疾病在30年前还被认为是无法治愈的。尽管针对卒中的紧急医疗服务车辆和工作人员价格昂贵，但与未经治疗的卒中相关的社会和经济负担产生的社会压力相比，我们更需要广泛地引入移动卒中单元。

 

　　考虑投资移动卒中单元的地区，必须首先对当地情况进行建模，以考虑病例数、行程时间、可用的医院设施、成本效益和资源的替代使用。当前，移动卒中单元不同于急救车，二者通常一起出动。将移动卒中单元整合到区域应急响应服务中将是理想的选择。然而，在进行此类投资之前，每个卒中服务机构都应检查其现有途径是否经过精心设计，并尽可能有效地运作。

 

　　▼参考文献

　　[1] Grotta JC， Yamal J-M， Parker SA， et al. Prospective， multicenter， controlled trial of mobile stroke units. N Engl J Med 2021;385:971-981.

　　[2] Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev 2013;9:CD000197-CD000197.

　　[3] Emberson J， Lees KR， Lyden P， et al. Effect of treatment delay， age， and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet 2014;384:1929-1935.

　　[4] Goyal M， Menon BK， van Zwam WH， et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet 2016;387:1723-1731.

　　[5] Fassbender K， Merzou F， Lesmeister M， et al. Impact of mobile stroke units. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2021 May 25 (Epub ahead of print).

　　[6] Ebinger M， Siegerink B， Kunz A， et al. Association between dispatch of mobile stroke units and functional outcomes among patients with acute ischemic stroke in Berlin. JAMA 2021;325:454-466.