一项前瞻性研究首次表明，在强有力的多学科虚拟随访支持下，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）成功后约24 h，高选择性的低风险患者可以安全地回家。
一项前瞻性研究首次表明，在强有力的多学科虚拟随访支持下，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）成功后约24 h，高选择性的低风险患者可以安全地回家。
早期出院（EHD）路径（如图1示）的STEMI患者发生主要不良心血管事件（MACE）的风险在9个月时与符合相同EHD标准但出院时间晚于48 h的倾向匹配的历史对照受试者相似。
图1. EHD路径
根据12月13日发表在JACC上的研究，几乎一半（48%）早期出院组患者的住院时间为24 h或更短。
伦敦Barts心脏中心资深作者Daniel A. Jones博士说：“我们已经证明，如果使用适当的风险标准并进行恰当、安全的随访，则在更早的时间段（例如24 h）选择低风险患者出院是安全的。无论它是否适用于其他心脏中心，我相信它可行，但还需要更多数据才能改变指南”。
目前，欧洲心脏病学学会指南指出，对特定患者应考虑在STEMI后48 ~72 h内提前出院， COVID-19大流行激励该团队尝试推动该窗口期。
Daniel A. Jones博士指出，COVID大流行大都将重点放在了节约资源上，因此，要降低医院内患者群体感染COVID的风险。很明显，为维持心脏中心的服务，需要较既往尽可能使患者更快地离开医院，所以想出了这条路径。
2020年3月~2021年6月，如果符合以下48~72 h出院标准，则600名STEMI患者进入EHD路径：左心室射血分数40%或更高，具有TIMI 3的成功急诊PCI，不存在需要住院血运重建的其他疾病，无复发性缺血症状，无心力衰竭，无明显心律失常，无血流动力学不稳定，无明显合并症，提前出院的合适社会环境。
如果患者家中没有血压计，则在48 h内通过电话接受心脏康复咨询。在第2周和第8周，他们与一位专业的心脏病资深护理人员进行虚拟交谈，后者会逐步调整药物并回答任何问题。在第12周，他们接受介入心脏病专家的随诊或到高风险预防诊所就诊。
这项研究中，患者平均年龄为59.2岁，86%为男性，从出现症状到门球的中位时间为80 min，门球的中位时间为50 min。将早期出院患者与700名符合EHD标准并在2018年10月~2021年6月48 h后出院的历史对照受试者以及2020年4月~2021年6月通过标准治疗路径出院的560名患者进行了比较。48 h后出院的患者更可能患有前壁心肌梗死、多支血管病变和多支血管PCI。
对比结果
EHD组的中位住院时间为24.6 h（最少17 h，最多40 h），历史对照组为56.1 h，标准治疗组为78.9 h。与2018年10月~2020年3月使用EHD路径前时期相比，EHD路径的引入显著缩短了所有STEMI患者的总住院时间（中位数，3天vs. 2天；P<0.0001）。
住院时间因患者而异，然而，作者指出，420名患者在医院的时间减少了1晚，其余患者的住院时间减少了约8~12 h，从而节省了大约450 000英镑。
在271天的中位随访期间，EHD组中无心血管死亡，2例死于COVID-19，MACE率为1.2%。相比之下，历史对照组受试者的死亡率为0.7%，MACE率为1.9%，两者均无显著差异。
在560对倾向匹配的EHD患者和历史对照受试者中，死亡率（0.34% vs. 0.69%；P=0.410）或MACE（1.2% vs. 1.9%；P=0.342）也无差异。标准治疗组的死亡率为4.1%；心血管死亡率为2.2%，MACE发生率为8.6%。
当患者接受调查时，85%的患者对EHD路径“满意”或“非常满意”，而73%的对照和标准治疗患者对他们的治疗感到满意。由于虚拟随访，3/4的EHD患者报告说节省了费用，62.5%的人节省了下班时间。
研究点评
佐治亚州劳伦斯维尔市北区医院心血管研究所的医学博士Cindy Grines说：“这项研究并未真正告诉我们很多关于没有资格进入这一超低风险组的患者情况，但显然，它是经过严格挑选的。在美国，不会在80 min内出现胸痛再灌注，所以这令人震惊”。
她指出，这项研究也表明早期出院适用于可能因STEMI造成的心肌损伤最小的患者。即使在她们自己的医院系统中，很多符合文件标准的患者也被保留了超过48 h。所以很多情况下都是本能判断。
医生可能否决早期出院的其他危险信号是灌注很晚、高龄、重度肾功能不全、重度贫血、需要短暂复苏的心搏骤停、出血并发症或有症状的冠状病毒。
Daniel A. Jones说：“大约60%的患者适合EHD路径。通常情况下，他们的风险很低，但仍然有4/10的前壁梗死，大约25%的左心室功能在40% ~45%之间。我认为这适用于大部分中心的患者，可能有1/3~1/5到心脏中心就诊的患者都适合这种出院路径”。
Cindy Grines说，这条路径“绝对可行”，但没有足够的患者接受研究以100%确定它是否安全。一项单一的观察性研究也不足以改变指南，且美国指南不评论住院时间。
同时，他指出：“对于超低风险患者，或者是非常小的梗死，则可进行PCI并可能在24 h内出院。大多数人可能都同意这一点。另外，还必须权衡风险/获益比。
Daniel A. Jones指出，目前指南主要基于观察数据，该团队计划在英国或欧洲或美国的5 ~10个中心试行EHD路径。这是一个随机对照试验成本高昂的领域，而协调良好的多中心注册可能会提供足够的信息来改变指南。他们并不是建议每个STEMI患者都适合，而是建议考虑提前出院的低风险患者，EHD路径可能会更快。
参考文献：
1.Discharge Within 24 Hours of PCI Can Be Safe in Select STEMI - Medscape - Dec 14， 2021
2.Krishnaraj S. Rathod，Katrina Comer，Oliver Casey-Gillman，etal.Early Hospital Discharge Following PCI for Patients With STEMI.J Am Coll Cardiol. 2021 Dec， 78 (25) 2550–2560.
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