如何更好地进行高血压的防治管理是临床关注的重点。2021年，不仅全球血压治疗管理策略有所进展，更多的中国共识陆续出台，还有许多有价值的中国原创临床研究登上国际舞台，标志着我国高血压领域研究工作正与国际并行。《国际循环》特邀北京大学人民医院孙宁玲教授为读者梳理、点评过去一年中高血压领域所取得的成绩，看“研究+指南”如何为中国高血压管理赋能！
如何更好地进行高血压的防治管理是临床关注的重点。2021年，不仅全球血压治疗管理策略有所进展，更多的中国共识陆续出台，还有许多有价值的中国原创临床研究登上国际舞台，标志着我国高血压领域研究工作正与国际并行。《国际循环》特邀北京大学人民医院孙宁玲教授为读者梳理、点评过去一年中高血压领域所取得的成绩，看“研究+指南”如何为中国高血压管理赋能！
01
高血压相关指南、共识及建议书相继公布
1.1《2021 WHO成人高血压药物治疗指南》
指南主要提出以下几条建议：
①启动药物治疗时机：确诊为高血压且收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg的患者，建议启动药物降压治疗。对有心血管疾病（CVD）或即便无CVD但合并高CVD风险、糖尿病或慢性肾脏病，且收缩压在130~139 mmHg的患者，建议进行药物降压治疗。
②建议在不延误高血压治疗前需筛查合并症和继发性高血压情况，进行心血管风险评估。
③噻嗪类利尿剂、 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEi）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）可作为初始降压药物。
④推荐将联合治疗作为初始治疗，从提高依从性和治疗持续性的角度，优先推荐选择单片复方制剂（SPC）。
⑤目标血压：无合并症的高血压患者的血压目标<140/90 mmHg；合并CVD的高血压患者目标收缩压<130 mmHg；对合并高CVD风险、糖尿病或慢性肾脏病的高血压患者，目标收缩压<130 mmHg。
1.2《中国高血压患者心率管理多学科专家共识》（2021版）
心率增快涉及多个专业学科，基于近期国际、国内与心率相关的循证医学证据的推出，以及多学科对心率管理的需求，《中国高血压患者多学科心率管理专家共识》2021年版发布。新版共识主要阐述以下内容：
①心率可通过诊室、家庭自测、动态或可穿戴设备进行测量，测量过程应规范化。
②心率增快显著增加靶器官损害、心血管事件和死亡率，因此高血压患者需要心率管理。
③我国高血压患者的心率干预切点定义为静息心率>80次/min。
④药物首选兼有降压、减慢心率和降低交感神经兴奋性作用的β-受体阻滞剂，优先推荐选择性β1-受体阻滞剂美托洛尔缓释片或比索洛尔，对肥胖、血糖增高或血脂异常患者推荐β和α1受体阻滞剂阿罗洛尔或卡维地洛。
⑤高血压合并心力衰竭、心房颤动、冠心病、急性主动脉夹层和甲状腺功能亢进症等10种特殊疾病时需要有心率管理策略。
⑥高血压患者首先强调血压达标，兼顾心率管理。
1.3《沙库巴曲缬沙坦在高血压患者临床应用的中国专家建议》
沙库巴曲缬沙坦是心血管领域首个双活性物质的共晶体，并作为一个新型降压药物，国家食品药品监督管理总局(CFDA)于2021年6月批准此药用于治疗原发性高血压，同年纳入2021国家医保目录。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）具有药物的双靶点特点（激活利钠肽系统，抑制肾素-血管紧张素系统[RAS]）和降压机制的4靶点效应（抑制RAS、扩张血管、利钠利尿及抑制交感），使得ARNI在降压幅度和达标率方面较其他药物更高一筹。
自2012年第一个ARNI高血压全球临床试验开始，迄今为止，降压治疗的临床试验涉及高血压治疗的各个领域，每日沙库巴曲缬沙坦200mg，可使血压从基线下降18~20 mmHg，疗效优于ARB（缬沙坦、奥美沙坦）和氨氯地平。
在建议书中提出以下几点：ARNI可用于原发性高血压患者的降压治疗。更适用于老年高血压、盐敏感性高血压、高血压合并心力衰竭、高血压合并左心室肥厚、高血压合并CKD（1-3期）和高血压合并肥胖的患者。对血压未达标者可联合CCB、β-受体阻滞剂或利尿剂，如以前使用ACEI，需停止使用36h后方可使用。ARNI在改善左室重构及降低心衰死亡方面有卓越作用 。
1.4 《老年高血压合并认知障碍诊疗中国专家共识》（2021版）
高血压不仅是我国脑卒中发生的首要原因，也是血管性痴呆（ＶＤ）、阿尔茨海默病（AＤ）等认知障碍的危险因素。认知障碍根据其程度分为轻度认知障碍和痴呆两个阶段。对老年认知障碍进行早期筛查，发现其潜在的、可改变的病因、危险因素并进行综合干预，对于延缓认知障碍，尤其是血管性认知障碍（ＶＣＩ）的进展和防治老年痴呆十分重要。
共识建议：对于老年高血压患者，尤其对高龄、有记忆障碍主诉者，应积极进行认知功能的筛查，对年龄≥6５岁者，血压应降至＜140／90ｍｍＨｇ。如能耐受，还可进一步降低。胆碱酯酶抑制剂与ＮＭＤＡ受体拮抗剂用于血管性痴呆的治疗效果有待进一步临床评价。对于混合性痴呆，胆碱酯酶抑制剂与美金刚是治疗选项。
02
中国高血压的临床试验进入国际学术平台
2.1老年高血压患者强化血压控制的策略
STEP研究为老年高血压患者强化治疗是否能够获益提供了中国人的证据
STEP研究（Strategy of blood pressure intervention in the Elderly hypertensive Patients）发表于《新英格兰医学杂志》，此研究针对60岁以上收缩血压> 140 mmHg的老年高血压患者8511例，随机分为强化降压组（4243例），目标收缩血压低于130 mmHg，以及常规降压组（4268例）。随访48月，强化降压组诊室血压测量血压降至127.5 mmHg，常规降压组血压降至135.3 mmHg， 两组相差7.8 mmHg，强化降压组与对照组比较，一级终点复合心血管事件降低26%（HR 0.74， 95% CI：0.60~0.92，P=0.007），二级终点：脑卒中发生率降低33%，急性冠状动脉综合征（ACS）降低33%，心力衰竭降低73%，主要心血管事件降低28%，心血管原因的死亡降低28%（见图1），提示老年高血压患者收缩压降至130mmHg安全、有效及心血管获益。
图1
STEP研究被评为2021年《NEJM》最佳论文：STEP研究者凭借出色的组织能力，证实了SPRINT研究的主要结论，即收缩压降至低于目前普遍接受的目标值能够切实提供临床获益且相对安全。与其等待更多证据，现在就该行动。
2.2控盐对血压与心脑血管事件的影响
在人群中使用代用盐可以改善血压，甚至降低心脑血管事件
“健康与控盐”一直是大健康的主题。究竟哪种控盐方法更好?2021年北京大学武阳丰教授团队的研究提供了新的证据。
⑴代盐和逐步减少盐供应（阶梯限制供盐）对养老居民的血压影响（DECIDE-salt trial）
DECIDE-salt研究涉及中国北方3个省市4个区域，纳入了48家养老机构共2248位受试者参与。这些养老机构随机分为单纯代用盐（SS）组，单纯限盐供应组（RS）以及普通盐常规供应组。持续24个月。
结果显示：代用盐组与常规组比较收缩血压多降低7.1 mmHg（P<0.001），心血管事件降低40%，而阶梯限盐供应组与常规组比较2年内平均血压降低0.6 mmHg（P>0.05），心血管事件无变化。研究支持用代用盐的方法控盐可有效降低血压。
⑵代用盐与脑卒中（the salt substitute and stroke study，SSaSS）
SSaSS研究发表于《NEJM》，此研究在我国北方5省（河北、辽宁、宁夏、山西和陕西）10县600个村庄进行，共纳入20995例受试者，为患过脑卒中或60岁以上血压控制不佳且CVD高危人群，平均年龄65.4岁，平均血压154.0/89.2 mmHg，所有村庄以1:1的比例被随机分配到代用盐组和普通食盐组，平均中位随访时间为4.7年。
结果显示，代用盐组与常规盐组比较，钠盐的摄入量减少了0.89 g/d，钾盐增加1.53 g/d，收缩压多降低3.34 mmHg，舒张压多降低0.67 mmHg，代用盐组脑卒中发生率降低14%，主要心血管事件和全因死亡分别减少13%和12%。
SSaSS研究被评为2021年《NEJM》最佳论文：如果长期可行，代盐策略在中国或者其他国家可能产生重要公共卫生价值。
03
超低剂量4合1降压药物与非药物的降压方法的应用前景
血压的控制不良与治疗的依从性和疗效有关。2021年，SPC以及非药物的干预方法传来了新的信息。
3.1 2021年ESC报道的QUARTET研究，采用一种极低剂量4种药物（比索洛尔2.5mg/吲达帕胺0.625mg/氨氯地平1.25mg/厄贝沙坦37.5mg）组成的SPC即Quadpill与单药厄贝沙坦150～300mg相比治疗12周，血压多降低6.9mmHg，达标率76%，明显高于单药组的58%，且便宜、安全性高又具有创新性。从控制血压的角度来看，SPC是未来趋势，并被WHO推荐作为基本药物，目前欧洲高血压指南和ISH指南均推荐SPC作为高血压患者第一步治疗。
3.2 肾动脉交感神经消融（RDN）在2021年仍有持续的进展，美国心血管造影和介入学会（SCAI）和美国国家肾脏基金会（NKF）专家组发表了专家共识，2021年ACC和ESC大会上也报道了不同方法开展RDN对高血压患者疗效和安全性阶段性报告。
SPYRAL- HTN OFF MED的试验6个月结果仍取得阳性结论，再次印证了采用肾动脉主干加分支RDN方法对控制高血压的有效性，提升了大家对RDN的信心。另一种血管内超声行肾动脉消融方法及试验（RADIANCE-HTN TRIO）也显示了RDN对顽固性高血压的疗效，是对2018年RADIANCE-HTN SOLO（肾动脉血管内超声消融）轻中度高血压治疗效果的一种肯定。
此外，化学消融的RDN方法还在进一步进行中，我国的AMART方法的RDN试验，于2021年底已经完成，我们期望有一个好的结果。
04
院外互联网医疗以及智能终端手表在健康及血压管理中的作用
“互联网+”高血压的管理模式已经成为血压管理的一种新方式，通过移动互联网技术，将可穿戴设备（手表）或者采用可上传血压数据的的家庭血压表与医生管理平台进行血压管理已经成为趋势。现有模式的持续推动有助于我国血压达标率的改善。
2021年ESC大会上报道了HERB-DH1研究，此研究采用院外信息化系统将正确的生活方式变为APP，通过网络上传和提醒患者正确的生活方式，结果显示这种方式可以明显的改善患者的血压。（见图2）
图2
我国也在“互联网+”高血压管理方面作出了卓越贡献。iHEC-智慧化血压管理模式和医家医血压管理的数字化模式已在我国的部分地区开展，采用可移动设备检测血压，在平台上处理数据，反馈给医疗机构、医生和护士，实施平台管理患者的血压，与对照组相比均提高了血压的达标率。
2021年，由心血管、高血压领域专家联合慢病管理专家和信息领域专家共同撰写的《高血压院外互联网管理中国专家共识》正式发布，旨在推动规范的互联网数字化医疗的院外血压管理。该共识是全国首个高血压院外互联网管理的专家共识，填补了我国此前在高血压院外线上管理领域的空白，具有开创性的意义。我们相信高血压互联网管理的时代已经到来！
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