2021年国际心力衰竭（心衰）领域进展颇多，尤其在临床研究和指南共识方面，并且涉及了不同射血分数水平的心衰、急慢性心衰、治疗与管理等等。本文通过回顾和盘点过去一年心衰领域的这些重要进展，以期为广大同仁提供参考，与时俱进，更好地为心衰防控与管理服务。

 

心衰领域临床研究进展

 

新型正性肌力药物获得认可

 

GALACTIC-HF：正性肌力药物治疗HFrEF的新选择

 

既往研究表明，正性肌力药物可改善血流动力学，但并不能显著改善射血分数降低的心衰（HFrEF）临床预后。GALACTIC-HF研究给我们带来了新的选择。新型、选择性心肌肌球蛋白激动剂（Omecamtiv mecarbil，OM）是一种新型正性肌力药物，其与心肌肌球蛋白ATP酶催化区结合，增加肌球蛋白与肌动蛋白的结合能力，增强心肌收缩力，而不影响心肌细胞内钙浓度或心肌耗氧量；GALACTIC-HF研究首次证实这种正性肌力药物能够改善HFrEF患者预后^[1]。

 

GALACTIC-HF为心衰治疗领域最大规模III期全球性心血管结局研究之一，纳入8256例射血分数≤35%的有症状慢性心衰患者，分别在心衰标准疗法的基础上加用OM或安慰剂，中位随访21.8个月。结果显示OM组发生首次心衰事件或心血管死亡复合终点的风险显著降低（HR 0.92，95%CI：0.86~0.99，P=0.025）（图1）；亚组分析显示，基线LVEF<28%时OM组主要终点事件的改善更为明显，较安慰剂组下降了16％（HR 0.84，95%CI：0.77~0.92），提示OM对LVEF较低的患者效果更显著。

 

 

图1 GALACTIC-HF研究主要终点结果

急性心衰使用SGLT2i同样获益

 

SOLOIST-WHF：SGLT2i在糖尿病合并近期恶化心衰中的作用

 

SGLT2i已被证明在慢性稳定的HFrEF中改善患者预后，但在近期发生过急性失代偿心衰患者中启用SGLT2i的疗效与安全性尚不明确。

 

SOLOIST-WHF是一项研究索格列净在糖尿病合并近期发生过恶化加重的心衰患者中作用的III期、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究。研究共纳入1222例心衰患者，其中索格列净组608例，安慰剂对照组614例，LVEF<50%者占79%左右；中位随访9个月，主要终点是心血管死亡或因心衰住院/急诊就诊的总数。结果发现，与安慰剂组相比，索格列净组发生主要终点的风险降低33%（HR 0.67，95%CI 0.52-0.85，P<0.001，图2）。在次要终点的分析中，索格列净组因心衰住院或急诊就诊总数显著降低（HR 0.64，95%CI 0.49~0.83，P<0.001），但在降低心血管死亡或全因死亡方面并未带来显著获益^[2]。

 

该研究表明，在患有糖尿病和近期心衰恶化的患者中，在出院前或出院后不久开始索格列净治疗，可显著降低心血管死亡以及心力衰竭住院或急诊就诊的整体风险，但风险的下降主要来自因心衰住院或急诊就诊总数的减少。

 

图2 SOLOIST-WHF研究主要终点和次要终点结果

 

EMPULSE: SGLT2i在合并或不合并糖尿病的近期恶化心衰中的作用

 

EMPEROR-Preserved、EMPEROR-Reduced和DAPA-HF试验表明，SGLT-2i可改善合并或不合并2型糖尿病（T2DM）的慢性心衰患者的临床结局，但对急性心衰（AHF）的影响此前并不明确。此前SOLOIST研究评价了SGLT-2i索格列净对合并T2DM的AHF患者的影响，而EMPULSE研究则更进一步，针对合并或不合并T2DM的AHF患者评价SGLT-2i恩格列净治疗的临床结局及安全性，进一步弥补了SGLT2i在AHF治疗领域临床证据的空白。

 

EMPULSE研究纳入530例主要诊断为AHF（新发AHF或失代偿性慢性心衰）的住院患者，无论是否合并T2DM，且不限基线射血分数水平；按1:1随机分配接受恩格列净10mg或安慰剂治疗，为期90天^[3]。主要终点采用Win Ratio法评估临床获益情况，依次比较治疗期间全因死亡时间、HF事件（HFE；包括HF住院、紧急和计划外门诊心衰就诊）数量、首次HFE时间以及堪萨斯城心肌病问卷-总体症状评分（KCCQ-TSS）相较于对照组的win ratio。结果显示，与接受安慰剂治疗的患者相比，接受恩格列净治疗的AHF患者，获得临床获益的可能性增加了36%（win ratio：1.36；95%CI: 1.09~1.68；P= 0.0054）（图3）^[4]。次要终点方面，恩格列净组患者的KCCQ-TSS评分显著增加4.5分，并能降低患者全因死亡或首次心衰事件结局的风险。

 

图3 EMPULSE研究主要与次要终点结果

 

该研究提示，在AHF住院患者中，病情稳定后使用SGLT-2i恩格列净治疗90天可显著改善患者临床结局，减少死亡或心衰事件的发生，提高患者生活质量。

 

SGLT2i：改善HFpEF预后的首个答案

 

EMPEROR-Preserved：HFpEF治疗突破

 

相对于HFrEF，射血分数保留的心衰（HFpEF）的治疗一直缺乏有效手段，因此成为目前最具挑战性的心衰类型。虽然基于PARAGON-HF研究的结果，2021年2月FDA批准血管紧张素脑啡肽酶抑制剂（ARNI）用于治疗HFpEF，但这显然不是问题的最终答案。对于HFrEF ，SGLT2i已经被证明可降低患者心血管死亡或心衰住院的风险；对于HFpEF效果如何？EMPEROR-Preserved研究给我们带来了首个答案！

 

EMPEROR-Preserved研究纳入5988例NYHA Ⅱ-Ⅳ 级且射血分数>40%的心力衰竭患者，中位随访26.2个月。结果显示，与安慰剂相比，恩格列净显著降低HFpEF患者心血管死亡或心力衰竭住院的复合终点风险达21%（图4）；其作用在伴或不伴糖尿病的患者中一致，并且在由LVEF和性别定义的亚组中也一致^[5]。次要终点方面，恩格列净降低心力衰竭住院风险27%；恩格列净组肾功能的下降速度也较慢。

 

图4 EMPEROR-Preserved研究主要终点结果

 

心衰管理、康复干预的新证据

 

GUIDE-HF:基于有创血流动力学检测的管理是否能够改善心衰患者临床结局？

 

既往CHAMPION研究发现通过有创植入压力传感器监测肺动脉压力能够降低NYHA Ⅲ级以及近一年内有住院史的心衰患者的再住院率^[6]。GUIDE-HF研究在此基础上进行了拓展，以NYHA Ⅱ-Ⅳ级、伴有NT-proBNP/BNP升高或既往因心衰住院的患者为研究对象，治疗组基于通过CardioMEMS™ HF System测量的肺动脉压力进行治疗管理，对照组按照常规治疗和管理、对有创检测的肺动脉压力保持盲态。主要终点包括全因死亡、心衰住院、心衰急诊就诊。结果表明，在整体的研究时间里，基于肺动脉压力监测的心衰管理似乎不能显著改善心衰患者预后，但在COVID-19发生之前，以血流动力学为指导的管理是能够带来额外获益的，主要是降低心衰住院风险^[7]。疫情期间患者不能获益的原因在于患者规范化的诊疗质量受到了影响。研究从另一个侧面强调了心衰规范管理的重要性，是改善心衰预后的基石。

 

REHAB-HF: 康复干预对老年急性心衰患者转归的影响

 

急性失代偿性心衰住院的老年患者中，身体虚弱、生活质量差、经常再住院的比例很高；既往的物理康复临床试验中常常将这些患者排除在外，当前临床指南中也并没有针对这些患者的身体功能障碍问题提出建议。

 

在此背景下，REHAB-HF试验诞生。该研究纳入了349例60岁及以上的急性失代偿性心衰住院患者；干预组接受过渡性的、有针对性的、渐进式的康复干预措施，包括四个身体功能领域：力量、平衡、活动能力和耐力；对照组接受常规照护。结果显示，干预组在3个月时的SPPB评分高于对照组；而6个月内的全因再入院率，两组之间无统计学差异^[8]。本研究显示，在因急性失代偿性心衰住院的老年患者中，进行早期的、过渡性的、有针对性的、渐进式的、包括多个生理功能领域的康复干预，比常规护理更能改善身体功能。（注：SPPB评分：Short Physical Performance Battery评分，得分区间0-12，分数越低说明身体功能障碍越严重）

 

心衰领域指南、共识进展

 

心衰定义、分类、治疗方面的指南更新

 

心力衰竭的通用定义和分类

 

2021年3月，美国心力衰竭学会（HFSA）、欧洲心脏病学会心力衰竭协会（HFA）、日本心力衰竭学会（JHFS）共同发布的《心力衰竭的通用定义和分类》提出了心衰的通用定义以及新的分期和分类标准^[9]。文件提出的心衰通用定义为：

 

心衰是一种临床综合征，目前或既往存在：

 

同时合并以下情况中的至少一项：

 

文件对基于左心室射血分数（LVEF）的心衰分类进行了更新：

 

2021 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南

 

《2021 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》于2021年8月27日下午在ESC年会全文发布^[10]。指南在心衰的分类命名、HFrEF的药物治疗、HFmrEF的药物治疗等方面做了更新，主要的更新点包括：

 

参考文献：

 

1. Teerlink JR， Diaz R， Felker GM， et al. Cardiac Myosin Activation with Omecamtiv Mecarbil in Systolic Heart Failure. N Engl J Med. 2021;384(2):105-116. doi:10.1056/NEJMoa2025797

 

2. Bhatt DL， Szarek M， Steg PG， et al. Sotagliflozin in Patients with Diabetes and Recent Worsening Heart Failure. N Engl J Med. 2021;384(2):117-128. doi:10.1056/NEJMoa2030183

 

3. Tromp J， Ponikowski P， Salsali A， et al. Sodium-glucose co-transporter 2 inhibition in patients hospitalized for acute decompensated heart failure: rationale for and design of the EMPULSE trial. Eur J Heart Fail. 2021;23(5):826-834. doi:10.1002/ejhf.2137

 

4. Empagliflozin in patients hospitalized for acute heart failure: the EMPULSE trial. Presented at: AHA 2021. November 14， 2021

 

5. Anker SD， Butler J， Filippatos G， et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2021;385(16):1451-1461. doi:10.1056/NEJMoa2107038

 

6. Abraham WT， Stevenson LW， Bourge RC， et al. Sustained efficacy of pulmonary artery pressure to guide adjustment of chronic heart failure therapy: complete follow-up results from the CHAMPION randomised trial. Lancet. 2016;387(10017):453-461. doi:10.1016/S0140-6736(15)00723-0

 

7. Lindenfeld J， Zile MR， Desai AS， et al. Haemodynamic-guided management of heart failure (GUIDE-HF): a randomised controlled trial. Lancet. 2021;398(10304):991-1001. doi:10.1016/S0140-6736(21)01754-2

 

8. Kitzman DW， Whellan DJ， Duncan P， et al. Physical Rehabilitation for Older Patients Hospitalized for Heart Failure. N Engl J Med. 2021;385(3):203-216. doi:10.1056/NEJMoa2026141

 

9. Bozkurt B， Coats AJS， Tsutsui H， et al. Universal definition and classification of heart failure: a report of the Heart Failure Society of America， Heart Failure Association of the European Society of Cardiology， Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure: Endorsed by the Canadian Heart Failure Society， Heart Failure Association of India， Cardiac Society of Australia and New Zealand， and Chinese Heart Failure Association. Eur J Heart Fail. 2021;23(3):352-380. doi:10.1002/ejhf.2115

 

10. McDonagh TA， Metra M， Adamo M， et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure [published correction appears in Eur Heart J. 2021 Oct 14;:]. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726. doi:10.1093/eurheartj/ehab368