近年来，随着新型药物如可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂的突破进展，心力衰竭（心衰）多通路联合治疗成为新趋势，并驱动心衰指南不断更新管理策略。为进一步推动我国心衰防治工作，2022中国心血管健康大会（CCHC）期间特设心衰中心建设论坛，分为三大版块，分别围绕心衰指南更新进展、心衰中心年度授牌、心衰中心建设发展等进行交流研讨。
——2022中国心血管健康大会心衰中心论坛撷英
近年来，随着新型药物如可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂的突破进展，心力衰竭（心衰）多通路联合治疗成为新趋势，并驱动心衰指南不断更新管理策略。为进一步推动我国心衰防治工作，2022中国心血管健康大会（CCHC）期间特设心衰中心建设论坛，分为三大版块，分别围绕心衰指南更新进展、心衰中心年度授牌、心衰中心建设发展等进行交流研讨。
其中，在12月10日举办的“心力衰竭指南更新及新进展”版块中，与会专家从指南更新和循证证据出发，深入探讨了目前心衰治疗新策略及优化方案，尤其是住院心衰患者的药物治疗时机。本刊撷取部分精彩内容，与读者共享。
心力衰竭开启多通路联合治疗时代
华中科技大学同济医学院附属协和医院廖玉华教授指出，近几十年来，慢性心衰传统治疗虽不断优化，但心衰预后仍面临较高残余风险的瓶颈。从根源上看，心衰时多重发病机制共存，除广为熟知的RAS系统、利钠肽系统和交感神经系统外，NO-sGC-cGMP细胞信号通路也在心衰发生发展中发挥着重要作用。这为进一步拓展多通路联合治疗提供了理论基础。
在生理状态下，NO-sGC-cGMP通路是调节心肌细胞功能的重要途径，内皮细胞生成内源性NO，NO与sGC结合能促进生成cGMP；而在心衰病理条件下，NO生成不足、与sGC结合的敏感性降低，cGMP合成减少，导致心肌功能障碍和心肌重构等心脏异常，并可造成血管和肾脏损害。因此，刺激sGC活性，修复NO-sGC-cGMP细胞信号通路为心衰治疗开辟了新方向。维立西呱（唯可同?）是治疗慢性心衰的首个口服sGC刺激剂，尽早使用有利于对NO-sGC-cGMP通路进行及时修复，带来心脏、血管和肾脏获益。
目前已证实，采用同时针对心衰多通路的联合治疗可为患者带来更多获益。临床试验与动物实验均证明，在RAS抑制剂基础上联用sGC刺激剂治疗心衰，可有效改善心脏和肾脏功能，为心衰治疗提供了一条新途径[1]。VICTORIA研究展现出β受体阻滞剂-ACEI/ARB/ARNI-MRA（三联）+维立西呱联合治疗心衰的新模式，可进一步降低患者心血管死亡或首次心衰住院风险。关于与ARNI的联用问题，由于维立西呱与其作用机制完全不同，联合可实现机制互补，VICTORIA研究中14.5%患者基线时使用了ARNI，事后分析结果证实无论基线是否使用ARNI，维立西呱获益均保持一致[2]。
从指南共识的变迁看心衰管理新趋势
哈尔滨医科大学附属第一医院李为民教授强调，心衰是一种渐进性疾病，病情呈不可逆的断崖式进展，一旦确诊应尽早治疗以期改善预后、延长生命。不同机制的药物联合治疗可降低心衰患者死亡、住院风险，但逐步滴定常导致治疗延迟并影响患者预后。回顾心衰指南变迁，关于药物治疗最佳策略已从既往的逐步滴定更新为多通路药物起始联合治疗。
近两年来，国内外众多心衰指南及共识更新发布，展现了心衰治疗的新格局、新策略。2021 ESC心衰患者个体化用药共识指出，与传统的启用一种药物前强制滴定现有治疗药物相比，个体化调整指南指导的药物治疗（GDMT），可提供更好更全面的治疗[3]。2021 ESC心衰指南建议，心衰住院患者在出院前尽早使用可改善预后的口服治疗药物[4]。而维立西呱作为全新机制的心衰治疗药物，已被国内外多个指南共识迅速纳入，推荐作为联合治疗新选择。
2021欧洲ESC心衰指南：NYHA Ⅱ~Ⅳ级的HFrEF患者若在ACEI/ARNI+β受体阻滞剂+MRA治疗后仍发生心衰加重，推荐联合维立西呱，以降低心衰住院和心血管死亡风险[4]。
2022美国AHA/ACC/HFSA心衰指南：高风险或近期发生心衰加重的HFrEF患者，推荐在GDMT治疗基础上联合维立西呱，以降低心衰住院和心血管死亡风险[5]。
2022中国慢性心衰加重患者综合管理专家共识：推荐维立西呱用于住院病情稳定或门诊控制不佳的慢性心衰患者（LVEF<45%）[6]。
维立西呱之所以受到众多指南共识的一致青睐，正是基于其明确疗效和良好的安全耐受性，可有效实现医患心衰管理目标，减少治疗矛盾。
住院心衰患者的药物启动时机与优化方案
中山大学附属第一医院董吁钢教授介绍，心衰患者合并症多且管理复杂，GDMT药物治疗过程中通常面临低血压、肾功能等安全性或耐受性挑战，从而使药物使用受到限制，临床实践中很难达成GDMT药物种类和目标剂量。例如，血压是影响心衰预后的重要因素，收缩压与心衰临床结局呈“J型”曲线关系，如何维持“血压空间”与抗心衰治疗的矛盾亟待解决。而新型药物维立西呱可进一步优化个体化治疗方案，有助于在实现心衰管理目标的同时，兼顾获益与风险的平衡。
VICTORIA是首项关注心衰加重事件后的大型临床试验，其结果证实，对于近期发生心衰失代偿事件、经静脉治疗后病情稳定的HFrEF心衰患者，在充分标准治疗的基础上，维立西呱能够进一步降低心血管死亡和因心衰首次住院复合终点的绝对风险达4.2%，每治疗24例患者1年就能减少1次心血管死亡或心衰住院事件的发生[2]。该研究涵盖了因心衰住院、门诊静脉治疗和出院早期的高风险人群，为住院患者尽早在院内启动维立西呱治疗提供了循证。亚组分析显示，在住院期间启动维立西呱治疗可实现一致获益，且无导入期，耐受性良好[7]。
而且，维立西呱具有良好的安全性和治疗依从性，易于实现心衰个体化联合治疗。该药对血压影响小，症状性低血压发生率与安慰剂组无明显差异；此外，维立西呱对肾功能和血钾的影响也与安慰剂相当，因而临床使用时无需检测肾功能和电解质，让患者获益更安心。VICTORIA研究中，绝大多数（90%）入选患者均能接受维立西呱10 mg的足量目标剂量，依从性良好[2]。
精彩一瞥：其他心衰指南更新及新进展
除以上讲题外，在本次心衰中心建设论坛“心力衰竭指南更新及新进展”版块还有来自其他心血管专家的更多精彩报告。卫生部北京医院杨杰孚教授介绍了《心衰器械治疗进展》，南京医科大学第一附属医院李新立教授分享了《2022 AHA/ACC/HFSA心衰管理指南解读》，复旦大学附属中山医院周京敏教授阐述了《射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗》。
结语
目前，心衰已步入多通路联合治疗的新时代，最新国内外指南一致推荐多机制药物起始联合为心衰管理新策略。维立西呱作为治疗慢性心衰的首个sGC刺激剂，通过修复NO-sGC-cGMP通路，进一步拓宽了多通路联合之路。循证支持在现有GDMT药物基础上尽早联合维立西呱，最早于住院期间启动治疗，可进一步降低心血管死亡和心衰住院风险。更可喜的是，维立西呱安全性、耐受性和依从性良好，其使用不受血压、肾功能和血钾等问题所困扰，真正实现安心获益。
自2022年9月起，维立西呱（唯可同?）已在全国各地陆续上市，临床可及，期待该药能早日纳入医保，使更多心衰患者从中获益。
参考文献：
1. 廖梦阳， 袁璟， 廖玉华. 临床心血管病杂志. 2021; 37(8): 591-594.
2. Armstrong PW， et al. N Engl J Med. 2020; 382(20): 1883-1893.
3. Rosano GMC， et al. Eur J Heart Fail. 2021; 23(6): 872-881.
4. McDonagh TA， et al. Eur Heart J. 2021; 42(36): 3599-3726.
5. Heidenreich PA， et al. Circulation. 2022; 145(18): e895-e1032.
6. 慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识2022. 中国循环杂志. 2022; 37(3): 215-225.
7. Lam CSP， et al. JAMA Cardiol. 2021; 6(6): 706-712.
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