从20世纪80年代被应用于临床以来，他汀类药物已被证实可显著降低血清胆固醇浓度，预防发病和死亡，是心血管疾病最有效的治疗药物之一。在现有的荟萃分析中，有3个方面的问题尚未被完全阐明： 1.有几种他汀以及在不同剂量下有几种他汀确实可以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的浓度？ 2.他汀类药物预防缺血性心脏病的全部作用包括哪些方面？ 3.他汀对减少卒中的真正影响是什么？ 目的 确定在不同药物，剂量和治疗时间条件下，他汀降低LDL浓度，减少IHD和卒中发生率的效应程度。 研究设计 共进行三项荟萃分析：第1项是对应用6种他汀（阿托伐他汀,氟伐他汀,洛伐他汀,普伐他汀,罗苏伐他汀, 及辛伐他汀,均使用固定剂量)的164个短期，随机，安慰剂对照试验进行的荟萃分析。这项研究检验了降低总胆固醇和LDL-C的效力。 第2项分析涵盖了58个使用各种方法降低血清胆固醇水平，观察对IHD事件发生率影响的随机试验。 第3项分析纳入了观察降低LDL-C水平对卒中（血栓栓塞性、出血性、致死性和非致死性）影响的9个队列研究和58个随机试验的数据。 结果 164项有关他汀减低LDL-C水平的短期试验仅包括那些采用了安慰剂对照，并且用药在2周以上，剂量固定的试验。共23 983名患者随机分入活性药物组， 14 320 名患者进入安慰剂组。基线血清总胆固醇分别为6.8 mmol/L (5.6～9.9 mmol/L) 和 6.7 mmol/L (5.3～9.5 mmol/L)。 无论治疗前浓度如何，他汀均可显著降低LDL-C水平，治疗前浓度较高者降低的绝对值较大，但LDL-C下降的百分比与治疗前浓度无关。不同他汀及不同剂量的药物， LDL-C下降的估算值见图1。即使在最高剂量，氟伐他汀和普伐他汀降低LDL-C的幅度也较小。阿托伐他汀和罗苏伐他汀具有较长半衰期，解决了夜间剂量的问题 （胆固醇合成的高峰出现在夜间）。他汀平均升高HDL-C 0.07 mmol/L, 但没有检测到剂量效应。 （图1：不同他汀及不同日剂量下，血清LDL-C降低的百分率） 共有58个采用各种方式降低胆固醇，观察对IHD影响（IHD死亡或非致死性心肌梗死）的试验被纳入第2项分析。76 359名患者采用活性药物治疗， 71 962 名患者采用安慰剂治疗。作者对每项试验中IHD事件的数量，LDL-C的变化（经安慰剂资料校正）进行评定。计算血清LDL-C每下降1mmol/L，IHD事件的减少情况。IHD事件下降率第1年为11%，第2年为24%，第1年和第2年合并为13%，第3～5年为33%，第6年及其后为36%（图2）。（图2：血清LDL-C下降1mmol/L，IHD事件风险的降低） 无论采用何种方法降低血清胆固醇（贝特类，树脂，烟酸，他汀或饮食改变），无论既往有无IHD，致死和非致死IHD事件发生的风险均有相似程度的降低。表6显示了试验中不同治疗年份IHD事件减少的情况。在各组中LDL下降越多，IHD事件减少越多。LDL-C下降约1.6 mmol/L，治疗2年后IHD事件将减少51%（图3）。（图3：基于治疗年数与血清LDL-C降低的IHD事件下降） 在9项队列研究中，血栓栓塞性卒中减少15%，出血性卒中增加19%。重要的是，年龄>60 岁者，全部卒中及非致死性卒中绝大多数为血栓栓塞性卒中（分别为71%和76%），因此，上述风险改变的最终结果是LDL-C下降1 mmol/L，非致死性卒中减少7% （76%的患者风险减少15%加24%的患者风险增加19%）。 此外，已知有血管疾病的患者中，全部卒中里91%为血栓栓塞性，仅9%为出血性。 将随机试验按LDL-C降低1mmol/L进行标化，卒中的发生率平均下降20%，其中非致死性卒中下降23%，致死性卒中下降2%（图4）。因此，在一般人群中，LDL-C下降1.0mmol/L,可使卒中风险减少10% (已有血管疾病者中25%的患者风险下降22%， 没有血管疾病者中75%风险下降6%)。（图4：卒中风险的变化） 值得注意的是，164个试验中有48个报告他汀治疗组的副反应与安慰剂治疗组相似。有8例他汀治疗的患者发生横纹肌溶解，这是他汀类药物最严重的副作用。但安慰剂治疗组中也有5例报道发生横纹肌溶解。所有研究中未见由肝炎引致的肝衰竭。 结论 研究者的结论是随机试验显示LDL-C降低1.6 mmol/L，可使2年后IHD事件风险下降一半，某些他汀即使在低剂量也能达到该效应。 此外，某些他汀可使LDL-C有更大幅度的下降，进而使IHD事件发生进一步减少。研究者发现LDL-C降低1.0mmol/L，总的卒中发生估算可减少10%（相当于LDL-C降低1.8 mmol/L ，卒中风险降低17%）。最后，他们报告他汀对出血性卒中无明显影响，因而对致死性卒中的预防作用亦不显著。 评述 这是一篇以有关他汀和其他降脂治疗对IHD和卒中影响的大量研究为基础的重要分析文献。本分析毫无疑问扩展了我们关于他汀对IHD，卒中及LDL-C的重要有益作用的认识。 获得最大益处的想法，诱使我们为每一个患者使用最大剂量的药物，但究竟该服用多久？这些治疗方案的长期效益又如何？我们是否应按本研究结果提示的那样，尽量使用每种药物的最大剂量，还是以现行的ATPIII治疗指南制定的基于每个患者的方案为目标？使用较高剂量时患者的依从性不高及耐受/安全性都是大问题，因此这些统计数字很可能并不适用于实际工作。 British Medical Journal. 2003;326(7404)：1423