硝酸酯类药物是临床上治疗心血管疾病的百年老药之一，在治疗缺血性心脏病、心力衰竭、高血压病等方面一直发挥着重要的作用。其安全性和有效性经过了历史的检验，展现了强大的生命力。1999年，在德国柏林举行了“硝酸酯-120年”大会，以纪念硝酸酯临床应用120周年。虽然硝酸酯类药物治疗心力衰竭的总体资料不多，但临床中许多患者经优化的心衰药物治疗后，仍存在呼吸困难等相关的症状，加用硝酸酯类药物后症状明显改善，活动耐量得到提高。最新的证据提示硝酸酯类药物能抑制异常的心肌和血管生长，延缓心室重构的进展和改善症状。

    硝酸酯对血管的作用及细胞学作用机制

    血管作用

    不同剂量的硝酸酯类药物作用于血管可产生不同的效应。

（1）小剂量：扩张容量血管（静脉），使静脉回流减少，同时肺血管床扩张，因而肺动脉压降低。上述作用的结果，可使肺循环压力下降，肺毛细血管楔嵌压降低，左室容积、左室舒张末压及左室壁张力均下降，改善心衰时充血症状。
（2）中等剂量：扩张传输动脉（如心外膜下的冠状动脉），解除冠状动脉痉挛，当冠状动脉狭窄>90%时，通过扩张侧支增加缺血区血流量，改善心肌灌注梯度增加冠状动脉血流。
（3）大剂量：扩张阻力小动脉，可降低血压，增加心输出量。

    细胞学作用机制
　　
    硝酸酯在血管平滑肌与细胞内巯基结合，产生内皮依赖性血管舒张因子（EDRF）即NO，激活鸟苷酸环化酶，使鸟苷酸（cGMP）生成增加，后者又促使平滑肌Ca2+内流减少，血管平滑肌松弛使血管扩张。另外，过量硝酸酯可耗竭平滑肌细胞形成NO必需的巯基，从而影响平滑肌舒张功能，自然会影响到心肌供血。
硝酸酯在心力衰竭的循证医学治疗证据

    （1）1986年V-HeFT I（Vasodilator-Heart Failure Trial I）
　　
    随机、双盲研究，入选642例慢性心力衰竭患者，分为三组：肼苯达嗪+硝酸异山梨醇酯（H+I）组、哌唑嗪组，安慰剂对照组。根据患者的耐受状况，所有的剂量均可以加倍或减半，如果需要，可以应用地高辛和利尿剂。随访3年，观察死亡率。结果：在平均2.3年的随访中，H+I组与安慰剂组相比，1年、2年和3年的病死率分别降低38%、25%（P=0.028）和23%（P=0.05），其中3年病死率H+I组为36.2%，安慰剂组为46.9%（P=0.05）。哌唑嗪对降低心衰的死亡率无显著影响。肼苯哒嗪+硝酸异山梨醇酯治疗1年后的左室射血分数增加4.2%，安慰剂组降低0.1%（P<0.001）。

    （2）1991年V-HeFT II（Vasodilator-Heart Failure Trial II）
　　
    随机、双盲研究，入选804例慢性心力衰竭患者，分为两组：依那普利组和肼苯达嗪+硝酸异山梨酯（H+I）组。在入组之前已采用的药物治疗包括地高辛和利尿剂。随访2.5年，观察死亡率。结果：在2年随访期间，依那普利组与H+I组相比，显著降低病死率28%（18% vs. 25%，P=0.016）。此种趋势在整个研究中持续存在，但在5年随访时未达到统计学上的显著性差异。依那普利组较低的病死率主要由于降低了心脏性猝死的发生率，而泵衰竭所致的死亡并未改变。3年左室射血分数的改善在依那普利组和H+I组是相似的。

    （3）2001年A-HeFT 美国黑人心衰试验，Taylor等随机、双盲研究
　　
    入选1050例非洲裔美国男性和女性，晚期心力衰竭NYHA分级为3~4级患者，使用肼苯达嗪＋硝酸异山梨酯或安慰剂。所有的患者都接受标准的心力衰竭药物疗法，包括利尿剂、β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂。随访3年，发现与单用标准疗法者相比，硝酸异山梨酯和肼苯达嗪联用使患者的总死亡率降低了43%，使心力衰竭首次住院率减少了33%，并显著改善了患者的生活质量。由于两组患者很快就显示出非常显著的差异，因而该研究被提前终止。
硝酸酯类药物及特点