编者按：由于对心力衰竭发病机制研究不充分，难以便捷准确地评估心室舒张功能，舒张性心力衰竭的诊断标准始终不统一。在大连举行的第2届中国心力衰竭论坛上，各位中国专家结合近年舒张性心力衰竭的研究进展和我国患者实际情况及最新欧美指南和共识制定出《射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识》，霍勇教授对该共识进行了精辟解读。

     目前，ESC及ACC/AHA指南均放弃舒张性心力衰竭的提法，改为左心室射血分数正常的心力衰竭（Heart Failure With Normal Left Ventricular Ejection Fraction，HFNEF）或左心室射血分数尚保留的心力衰竭（Heart Failure With Preserved Left Ventricular Ejection Fraction，HFPEF）。本共识采用HFNEF和左心室射血分数降低的心力衰竭（Heart Failure With Reduced Left Ventricular Ejection Fraction，HFREF）取代舒张性心力衰竭和收缩性心力衰竭。
流行病学
    2004年国内研究显示HFNEF占全部心力衰竭（HF）住院病例的34.1%。国外若干临床研究中HFNEF在HF中所占比例范围为40%～71%（平均56%）。近期两项大规模研究发现，HFNEF死亡率略低于HFREF，分别为22%～29%和26%～32%，HF再住院率和院内并发症两者间无差异。过去20年，HFREF的生存率明显改善，HFNEF却驻足不前。因此，HFNEF人群发病率高于以往认识，预后比预想差，应引起高度重视。
临床表现
    肺淤血、气短往往是HFNEF最早出现的症状，但特异性和阳性预测值低（均＜20%）。急性肺水肿、夜间阵发性呼吸困难和奔马律虽然特异性较高，但其在HFNEF中发生率低于HFREF。值得注意的是，在HFNEF中，很大比例的肥胖患者或老年人出现气短，但很难断定与HF有关，此时若能获得运动耐力下降的客观证据有助于鉴别，如测量峰值运动氧耗量或6分钟步行试验等。
正常或轻度异常的左心室收缩功能
    HF患者左室射血分数（LVEF）呈单峰分布，因此确立正常界值较困难。美国国立心肺血液研究所（NHLBI）Framingham心脏研究采用LVEF＞50%作为左心室收缩功能正常或轻度异常的界值。2006年美国超声心动图协会和ESC心腔测量推荐意见中，左心室收缩功能轻度异常的LVEF定义为45%～54%。2007年我国慢性HF诊治指南界定为45%。本共识继续沿用2007我国指南标准，将LVEF＞45%定义为左心室收缩功能正常或轻度异常的界值。在确定左心室功能正常或轻度异常时还需补充测量左心室容积，左心室舒张末期容积指数（LVEDVI）和左心室收缩末期容积指数（LVESVI）分别不能超过97 ml/m2和49 ml/m2。
评估舒张功能的指标
有创评估 
    左心室舒张末期压力（LVEDP）＞16 mmHg或平均肺毛细血管楔嵌压（mPWP）＞12 mmHg提示HFNEF。左心室舒张期僵硬度指单位容积变化引起压力的变化（dP/dV），数值越高说明僵硬度越大。舒张期左心室僵硬系数（b）＞0.27可以作为舒张功能不全的诊断证据 。
组织多普勒
    E/E眨ǘ?獍晔嬲旁缙谘?魉俣?组织多普勒舒张早期伸长速度）＞15提示左心室充盈压升高，＜8提示充盈压降低或正常。E/E赵诟～15之间时不能肯定舒张功能不全，需要补充和结合其它无创检查指标来明确诊断。E/E盏牟饬恐涤θ《?獍昊芳涓舨亢筒啾诘钠骄?怠?血流多普勒
    二尖瓣血流多谱勒评估左心室舒张功能存在假正常化，因此不再推荐其作为评估左心室舒张功能的首选方法。只有当组织多普勒怀疑左心室舒张功能不全但不能肯定时，或当血浆钠尿肽（BNP）水平升高时，才使用二尖瓣E/A（二尖瓣舒张早期血流/舒张晚期血流）降低和E峰减速时间延长这两者同步出现或逆向肺静脉心房收缩期血流持续时间（Ard）和二尖瓣A波血流时间（Ad）的差值（Ard-Ad）延长作为左心室舒张功能不全的诊断证据。
测量左心房容积和内径 
    现认为左心房容积指数（LAVI）是一个能反映HFNEF患者左心室充盈压或舒张功能不全且相对不受负荷影响的指标。LAVI的意义大于左心房面积和内径。当E/E赵诟～15之间时，或测量发现患者BNP水平已升高时，LAVI＞40 ml/m2可作为左室舒张功能不全诊断的充分证据。而LAVI＜29 ml/m2是排除左室舒张功能不全诊断的先决条件。由于国内一般医院无法测量左房容积，故本共识建议采用左房内径＞4.7 cm作为LAVI＞40 ml/m2的替代指标。
左心室室壁重量指数(LVWMI)
    当组织多普勒不能确定左室舒张功能不全或测量发现患者BNP水平已升高时，LVWMI＞122 g/m2（女）或＞149 g/m2（男）可作为诊断左室舒张功能不全的充分证据。
BNP
    BNP主要用于HFNEF的排除诊断而非诊断。对临床上有气短而无HF体征且LVEF正常需排除HFNEF的患者，如NT-proBNP≤120 pg/ml或BNP≤100 pg/ml，可基本除外HFNEF；如在此基础上超声左室充盈指标正常，则可完全排除HFNEF。当BNP用于诊断HFNEF时不能单独作为肯定诊断的依据，必须与其它无创检查指标相结合。诊断分界值为：NT-proBNP＞220 pg/ml，BNP＞200 pg/ml。
心房颤动（AF）
    HFNEF患者AF发生率30%～40% 。AF会增加超声评价左心室舒张功能的难度。HFNEF患者的E/E沼胧欠窈喜⒘F无关。合并AF患者的左心房面积更大。
诊断流程
    确定诊断标准：（1）有HF体征或症状，排除心脏瓣膜病、缩窄性心包炎和其他非心脏疾病；（2）左心室收缩功能正常或轻度异常（LVEF＞45%和LVEDVI＜97 ml/m2）；（3）左心室舒张功能异常即左室充盈压升高的证据。排除诊断。可能诊断标准：当无法测量组织多普勒和BNP时，联合下列任一项指标可以做出可能HFNEF的诊断：血流多谱勒E/A＞50岁＜0.5和E减速时间＞50岁 （DT＞50岁）＞280 ms；Ard－Ad＞30 ms；左心房内径＞4.7 cm；LVWMI＞122 g/m2（女）或＞149 g/m2（男）；AF。
治疗
    （一）积极控制血压：HFNEF患者目标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压＜130 mm Hg，舒张压＜80 mm Hg（I类，A级）。
    （二）控制AF的心率和心律：心动过速时舒张期充盈时间缩短，心搏量降低。建议：①慢性AF应控制心室率（I类，C级 ）； ②AF转复并维持窦性心律，可能有益（IIb类，C级）。
    （三）应用利尿剂：可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度，以免前负荷过度降低而致低血压（I类，C级）。
    （四）血运重建治疗：由于心肌缺血可损害心室的舒张功能，冠心病患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠状动脉血运重建（IIa类，C级）。
    （五）使用ACEI、ARB或CCB控制血压可能有效缓解HF症状（IIb类，C级）。
    （六）不推荐使用洋地黄制剂缓解HF症状（IIb类，C级）。