上海交通大学附属瑞金医院 沈卫峰
　　注册资料显示，与ST段抬高型心肌梗死（STEMI）相比，非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）在急性冠脉综合征（ACS）中所占比例更大，年发生率约为3/1000。由于NSTE-ACS患者通常存在较多合并症（尤其是糖尿病或肾脏衰竭），远期死亡率高，因此，对这些患者不能仅关注急性期治疗，长期管理也需要优化。
　　欧洲心脏病学会（ESC）2011 年会正式公布了NSTE-ACS治疗指南（简称2011版ESC NSTE-ACS治疗指南）。近年来层出不穷的循证证据，促成了该指南在2007年修订版的基础上再次更新，并开始在临床实践中发挥其指导作用。

　　2011版ESC NSTE-ACS治疗指南更新要点
　　治疗方面：新型抗血小板药物获Ⅰ类推荐
　　2007版指南中推荐，氯吡格雷（负荷剂量300 mg，维持剂量75 mg）用于所有NSTE-ACS患者（Ⅰ/A），除非有额外的出血风险，否则氯吡格雷应持续使用12个月（Ⅰ/A）。与此相比，2011 版ESC NSTE-ACS治疗指南结合最新研究结果，在口服抗血小板药物的推荐方面有显著变化，对包括替格瑞洛和普拉格雷的两种新型抗血小板药物给予了Ⅰ类推荐（表1）。指南建议，所有处于中度至高度缺血风险的NSTE-ACS患者，无论其初始治疗方案如何，包括那些既往接受过氯吡格雷治疗的患者均推荐使用替格瑞洛（Ⅰ/B）。

　　表1 2011版ESC NSTE-ACS治疗指南中对于抗血小板药物的推荐
 
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　　此外，新版指南在药物治疗部分，对血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂和抗凝药物的推荐也有所更新。对于GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，指南建议，在侵入性治疗中不推荐造影前常规使用此类药物（Ⅲ/A）。对抗凝治疗的建议为：①因在抗凝方面具有最佳疗效和安全性，磺达肝癸钠被推荐使用（Ⅰ/A）；②对拟行紧急或早期侵入性治疗的患者，尤其出血风险高危者，比伐卢定暂时联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可替代普通肝素（UFH）联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的治疗方式（Ⅰ/B）。
　　诊断方面：hsTn、超声心动图和冠脉CT被引入指南
　　在更新的2011 版ESC NSTE-ACS 指南中，高敏肌钙蛋白（hsTn）被首次推荐作为诊断性检查，在可检测hsTn的情况下，推荐快速排除流程（Ⅰ/B）。指南还新增了对超声心动图和冠脉CT的推荐：建议对所有患者行超声心动图评估左室局部和总体功能，以诊断及鉴别诊断（Ⅰ/A）；当患者罹患冠心病的可能性为低至中等，且肌钙蛋白和心电图结果不能确诊时，冠脉CT可被考虑作为替代有创造影的手段用于排除ACS（Ⅱa/B）。
　　危险分层：推荐风险评分用于评估出血风险
　　出血是NSTE-ACS疑似患者主要的危险因素。2011版ESC指南建议应用风险评分（如GRACE 或CRUSADE评分）评估预后及出血风险（Ⅰ/B）。