急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）发病急、病死率高，规范ACS诊疗对于降低死亡率和改善预后具有重要价值。国内外ACS相关指南均强调强化他汀治疗在ACS治疗中的1线地位。近日，美国心脏病学学会（American College of Cardiology，ACC）年会发布的SECURE-PCI研究表明，对于ACS-PCI人群，急性期进行常规强化他汀治疗的基础上，围术期加用负荷剂量阿托伐他汀治疗能进一步降低主要心血管事件（Major Adverse Cardiac Event，MACE），这为ACS强化他汀治疗的必要性提供了强有力的临床依据。就此我们采访了我国心血管领域的著名专家，请他们为大家详细介绍该研究的临床意义与价值。

 

 

　　杨杰孚 卫生部北京医院

 

　　杨杰孚教授：冠心病是威胁我国居民健康的头号杀手，而ACS是其中最重要且危及生命的类型，包括不稳定型心绞痛(UA)和急性心肌梗死(AMI)。AMI又分为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。ACS患者的死亡率非常高，因此如何治疗能够有效降低死亡率是临床面临的一大挑战。临床干预措施包括药物治疗和非药物治疗。PCI属于非药物治疗方式，及早进行介入治疗是非常重要的。他汀属于药物治疗中的基础药物，因为他汀不仅能够降低ACS患者的死亡率，很多其他类型的心血管疾病患者也能从他汀治疗中获益。很多临床证据证实，ACS患者无需考虑血脂水平高低，均应尽早开始强化他汀治疗。此前很多临床试验，比如MIRACL试验、PROVE-IT试验以及ARMYDA试验等，均证实早期启动强化他汀治疗能够显著降低MACE风险。因此以往的研究和临床实践中，我们一直认为对于ACS患者，无论基线血脂水平如何都应该进行强化他汀治疗，并且应该在早期立即启动。

 

　　2017欧洲STEMI管理指南明确指出：无论血脂水平如何，STEMI患者应尽早启动强化他汀治疗，并长期坚持（I， A)。

 

 

　　刘寅 天津市胸科医院

　　心内科副主任 导管室主任 主任医师 教授 硕士生导师

 

　　刘寅教授：强化他汀治疗在ACS患者中的一线治疗地位是比较稳固的，这个结论应引起临床所有心血管医生的高度重视。强化他汀治疗启动越早，患者获益越显著。SECURE-PCI研究中STEMI患者接受负荷剂量阿托伐他汀治疗的时间是PCI前2~12小时，NSTEMI患者接受治疗的时间则越早越好，这也是PCI亚组主要终点阳性的原因之一。临床上接诊PCI患者的情况可分为两种，一种是窗口期患者，应给予早期负荷剂量阿托伐他汀治疗，术后24小时再进行1次；另一种是超过窗口期的患者，PCI时间在7天之内，有充裕的时间进行强化他汀治疗。强化他汀治疗本身就是减少PCI患者MACE风险和30天死亡率的重要手段。对于需要PCI治疗的ACS患者，这项研究结果给临床医生一个重要启示，即在强化他汀治疗的基础上，应考虑及时进行负荷剂量阿托伐他汀治疗，只需2次就可带来明显的获益。首先明确40 mg阿托伐他汀治疗是ACS治疗的基础，再加上负荷剂量他汀治疗的支持，这对MACE风险进一步降低是非常有帮助的。

 

　　PCI亚组负荷剂量阿托伐他汀可以显著降低MACE事件

 

 

　　王海燕 第四军医大学唐都医院

 

　　王海燕教授：所有高危的ACS患者，包括STEMI和极高危的NSTEMI患者，如果能够耐受就应该接受更积极的术前负荷剂量他汀治疗。包括SECURE-PCI研究在内的多项研究成果均提示，负荷剂量阿托伐他汀治疗可以改善PCI导致的相关心肌坏死情况。SECURE-PCI研究中，采用80 mg的负荷剂量，研究结果令人欣喜。在患者肝肾功能及个人耐受性允许的情况下，PCI前后各1次80 mg阿托伐他汀治疗，术后一个月的40 mg阿托伐他汀持续治疗，这个方案是可以接受的。但如果患者不能耐受，肝酶有所升高，此时可以适当进行剂量调整。但我个人认为，PCI术前给予80 mg负荷剂量阿托伐他汀治疗，术后给予40 mg阿托伐他汀治疗维持一个月，对接受PCI的心肌梗死患者绝对是有好处的。

 

 

　　童鸿 浙江省立同德医院

 

　　童鸿教授：此前，新英格兰杂志曾有关于冠脉介入治疗的研究报道，当时非常轰动。这个研究纳入的对象是稳定型心绞痛患者。比较接受药物治疗联合PCI治疗的患者与只接受药物优化治疗的患者长期临床结局的差异，令人震惊的是两组之间并无显著性差异。但仔细分析研究的结果，其中一个研究终点是6~7年的总无病生存率，另一个终点则是无心肌梗死的生存率，可以发现，短期内PCI手术治疗组的终点情况确实不如单纯药物优化治疗组，但后期二者逐渐持平。这促使我们联想到一个问题，即他汀这种获益的机制究竟是什么。

 

　　首先，PCI可能会挤破斑块，造成直接损伤，进而导致斑块里的某些成分，比如机械性的碎片、炎症的成分、脂质的成分，流入远端小血管造成远端堵塞、血管痉挛，甚至局部的缺血、坏死，会对远期产生影响。上海中山医院近期的研究显示，进行PCI的稳定型心绞痛患者，38%会出现心肌损伤，而这个损伤与长期预后是直接相关的。也就是说，稳定型心绞痛患者PCI术后可能会出现损伤。

 

　　而另一个非常有意思的现象是，ACS患者进行急诊PCI时会出现无复流的现象，且发生率比较高，可达20%以上。无复流的后果更加严重，除了前面所说PCI会对稳定型心绞痛患者产生的负面影响以外，本来的心肌损伤、堵塞、心肌梗死、炎症、损伤、水肿、内皮肿胀、全身性炎症、凝血功能的激活状态等症状，会造成这些患者心肌进一步的损害、坏死，造成更为严重的后果。围术期他汀治疗的相关研究，包括近期发布的SECURE-PCI试验，均发现他汀能为患者带来获益，这种获益的机制可能来自他汀的多效性。他汀除降脂作用以外还具有抗炎、保护内皮、调节凝血功能等功能，可以抑制纤溶酶原激活物抑制物的作用，这样可以促进纤溶、防止血栓形成，同时还可以调节斑块稳定性。对于接受PCI治疗的患者，尤其是ACS患者，使用负荷剂量阿托伐他汀治疗作为防范性措施，会带来更好的预后。

 

 

　　李妍 空军军医大学西京医院

 

　　李妍教授：安全性是个非常重要的问题，临床一直担心，由于体重相对较低，中国人群能否耐受80 mg这样一个负荷剂量。SECURE-PCI研究的方案非常符合临床实际。很多人会担心，患者长期接受80 mg负荷剂量阿托伐他汀治疗会有安全性问题，而这个研究中恰恰只进行2次负荷剂量阿托伐他汀治疗，就是术前1次，术后24小时内再1次，其他的时间都维持40 mg的常规强化他汀治疗剂量，这非常符合中国医生和患者的接受度。研究结果显示，治疗组和对照组在肌痛发生、横纹肌溶解、肌酸激酶升高以及肝酶升高的发生率方面，没有显著性差异。

 

 

 

　　张励庭 中山市人民医院

 

　　张励庭教授：每年ACC都会发布重大研究结果，今年是SECURE-PCI研究。SECURE-PCI研究的主要目的在于评价负荷剂量阿托伐他汀治疗是否会进一步降低ACS患者30天的MACE风险，纳入的样本群体主要是ACS的高危人群，包括STEMI、NSTEMI和UA患者。SECURE-PCI研究是1项随机双盲安慰剂对照的多中心研究，将入选患者随机分为两组：阿托伐他汀负荷剂量治疗组和对照组。治疗组在接受PCI治疗前及治疗后24小时给予80 mg负荷剂量阿托伐他汀治疗，之后接受40 mg阿托伐他汀治疗30天；对照组直接接受40 mg阿托伐他汀治疗30天，无阿托伐他汀负荷治疗。

 

　　SECURE-PCI研究以治疗30天后全因死亡率、非致死性AMI、卒中、任意一种血运重建（搭桥或PCI）的复合心血管事件作为终点。比较两组的治疗结果，治疗30天后负荷治疗组患者的MACE发生率为6.2%，对照组为7.1%，统计学上没有差异。但在PCI亚组中，负荷治疗组MACE事件发生率为6.0%，对照组则为8.2%，负荷剂量组可显著降低MACE事件达28%，这个结果具有统计学意义。SECURE-PCI研究证实，80 mg负荷剂量阿托伐他汀治疗是可以进一步降低MACE风险的。