聂绍平                                                           严激                                                        林金秀

 

　　急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）发病急、病死率高，规范ACS诊疗对于降低死亡率和改善预后具有重要价值。国内外ACS相关指南均强调强化他汀治疗在ACS治疗中的一线地位。近日，美国心脏病学学会（American College of Cardiology，ACC）年会发布的SECURE-PCI研究表明，对于ACS-PCI人群，急性期进行常规强化他汀治疗的基础上，围术期加用负荷剂量阿托伐他汀治疗能进一步降低主要心血管事件（Major Adverse Cardiac Event，MACE），这为ACS强化他汀治疗的必要性提供了强有力依据。就此我们采访了我国心血管领域的著名专家，请他们为大家详细介绍该研究的临床意义与价值。

 

 

　　聂绍平 首都医科大学附属北京安贞医院

 

　　聂绍平教授：近些年胆固醇学说再次受到重视，临床对他汀的非降脂作用关注度似乎降低了。但SECURE-PCI研究的结果再次提示，他汀的非降脂作用及其获益不容忽视。该研究显示，治疗组并未获得更大的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平降幅，治疗组与对照组后续30天的维持治疗方案相同，两组的基线状况也是匹配的，但早期2次负荷剂量他汀治疗在PCI亚组带来临床主要终点事件的改善。我认为这应部分归因于他汀的非降脂作用。强化他汀的非降脂作用暨多效性（pleotropic effects），通过调节一氧化氮合成、降低金属蛋白酶活性和降低循环炎性标记物水平等发挥抗炎作用、抗氧化作用等。不同他汀的多效性也存在差别，阿托伐他汀具有较强的抗炎作用，其明确的多效性是负荷剂量阿托伐他汀治疗带来心血管获益的重要原因。

 

　　尽管SECURE-PCI研究中，治疗和观察时间仅持续1个月，负荷剂量组与对照组的差别在于是否开展早期的双负荷剂量阿托伐他汀治疗，PCI亚组的结果显示出差异，这提示我们可能还要针对特定人群开展相应研究，来确定哪些人群可能获益更大。另外就是确定负荷剂量他汀治疗的方案，比如两次负荷剂量方案是否合理，考虑到ACS患者（尤其是STEMI患者）急性期反应的持续时间，负荷剂量他汀使用时间是否需要更长？另外，针对不同危险程度的ACS人群，包括PCI或非PCI患者，在更大的样本里使用高强度他汀能否均带来更多获益？不同种族之间安全性与获益是否存在差异？这都有待于进一步探讨。

 

　　总的来说，这项研究为强化他汀治疗增添新的证据，也为40 mg阿托伐他汀的高强度治疗方案的安全性增加了新证据，为临床应用增添了新的信心。因此，ACS患者应优先考虑使用40 mg～80 mg强化他汀治疗，尤其是接受PCI的患者（特别是STEMI患者）早期给予2次80 mg负荷剂量他汀治疗，其安全性与获益也是非常明确的。目前，大多数指南对ACS强化他汀治疗也作出明确的I类推荐，即ACS患者不论基线血脂水平如何，都必须开展强化他汀治疗，这种治疗是不以降脂为目标的，并且启动时间越早越好，尤其是STEMI患者。现在国内很多医院在这方面执行的并不规范，还需要更大力度推荐。

 

 

　　严激 安徽省立医院

　　严激教授：ACS是冠心病的常见类型，随着药物治疗和介入技术的发展，患者的死亡率和心血管事件风险显著下降。ACS患者早期强化他汀治疗能带来获益的证据是非常充分的。他汀治疗能够减少患者的MACE风险，同时安全性良好。

 

 

　　2017欧洲STEMI管理指南明确指出：无论血脂水平如何，STEMI患者应尽早启动强化他汀治疗，并长期坚持（I， A)。

 

　　SECURE-PCI研究中，负荷剂量治疗组和对照组的患者均接受40 mg的高强度他汀治疗。其中PCI亚组的结果证实，在强化他汀治疗的基础上，分别再在PCI治疗前和治疗后24小时各加用1次负荷剂量他汀治疗，即仅需2次更高强度的80 mg负荷剂量阿托伐他汀治疗 ，可以进一步降低ACS患者的MACE风险，降幅达到28%。

 

　　SECURE-PCI研究的入组人群很大，有4000多例。研究显示，PCI围术期负荷剂量阿托伐他汀治疗组在肌肉损伤、肝脏安全性等方面的结果与常规剂量治疗组相当。这也提示临床，总体上短期内应用80 mg负荷剂量阿托伐他汀治疗是安全的。

 

　　这个研究结果与我们临床观念其实是一致的，即越是病情严重的ACS高危患者，短期内他汀的用量越大，这会为患者带来更大获益。这种获益需要一定时间的观察，在SECURE-PCI研究中观察时间是30天。这种获益可能来自他汀降脂以外的作用，比如抗炎作用、稳定斑块作用等。

 

　　SECURE-PCI研究的结果给予临床坚持强化他汀治疗的信心。我自己的经验是，越是复杂、危重的ACS患者，他汀的使用剂量越大，早期、高强度的他汀治疗对于急性期ACS患者的预后改善是有帮助的。实际上，临床ACS-PCI患者术前术后的他汀用量确实高于常规冠心病治疗剂量，总体上能给患者预后带来更大获益。

 

 

　　林金秀 福建医科大学附属第一医院

 

　　林金秀教授：2018年ACC年会上发表的SECURE-PCI研究引起了很多关注和争议。这项研究的主要目的在于评价负荷剂量阿托伐他汀治疗对MACE的治疗效果，纳入的样本群体主要是ACS的高危人群，其中，STEMI的患者占24.8%，NSTEMI患者占60.7%，UA患者占14.5%。SECURE-PCI研究是1项随机双盲安慰剂对照的多中心研究，研究设计比较严谨。将入选的4191例患者随机分为两组：负荷剂量阿托伐他汀治疗组和对照组。治疗组在接受PCI治疗前及治疗后24小时给予各1次80 mg负荷剂量阿托伐他汀治疗，之后接受40 mg阿托伐他汀治疗30天；对照组直接接受40 mg阿托伐他汀治疗30天，无阿托伐他汀负荷治疗。对照组和治疗组均进行强化他汀治疗，差别在于治疗组增加2次负荷剂量阿托伐他汀治疗。

 

　　SECURE-PCI研究以治疗30天后全因死亡率、非致死性AMI、卒中、任意一种血运重建（搭桥或PCI）的复合心血管事件作为终点。比较2组的治疗结果，4191例ACS患者全部完成随访，但不是所有患者都接受了PCI治疗，还有相当一部分患者接受搭桥治疗或药物保守治疗。治疗30天后负荷治疗组患者的MACE发生率与对照组并无统计学上差异。但在PCI亚组中，负荷治疗组的主要终点事件发生率显著降低。这个结果提示，对于极高危的ACS患者，尤其是进行PCI的STEMI患者，增加2次负荷剂量阿托伐他汀治疗，不仅是安全的，还可能带来进一步获益。

 

PCI亚组负荷剂量阿托伐他汀可以显著降低MACE事件

 

　　SECURE-PCI研究结果最重要的意义有两点，第一是提示临床ACS强化他汀治疗越早启动越好，第二是2次负荷剂量阿托伐他汀治疗不仅是安全的，而且是有效的。

 

　　根据指南推荐、相关研究结果和自身的经验，我认为临床的强化他汀治疗管理应注意三点：首先，“The earlier， the better”。ACS强化他汀治疗越早启动越好，无论患者的血脂水平如何，也不用考虑患者是否进行PCI；其次，“The lower， the better”。ACS患者的LDL-C水平尽可能降得越低越好；最后，“The longer， the better”。强化他汀治疗应长期坚持，这就需要为患者选择强效、安全且易于耐受的他汀类药物。