编者按：左主干分叉病变是最常见的左主干病变，特别是远端分叉部位由于解剖结构的复杂性，增加治疗难度，不良事件发生率高。5月19~22日，在美国-拉斯维加斯召开的2019心血管造影与介入学会年会（SCAI）上，中山大学附属第一医院胡洵博士分享一例“左主干真性分叉并三支血管闭塞患者PCI治疗”案例，内容如下。

 

中山大学附属第一医院 胡洵博士

 

　　患者，女，72岁，因非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）入院，既往高脂血症病史，入院前未接受规律治疗。入院时，患者仍有反复静息心绞痛发作。

 

　　体格及辅助检查

 

　　血压110/60 mm Hg，心率90次/分，心脏听诊心尖区可闻收缩期2级吹风样杂音，双中下肺可闻细湿啰音。心电图示窦性心律，广泛导联ST段压低。超声心动图示左心室扩大（LVEDD 59 mm），室壁运动弥漫减弱，LVEF 41%，二尖瓣轻度关闭不全。cTnT 0.26 ng/ml，NT-proBNP 5614 pg/ml，Scr 112 umol/ml，eGFR 40 ml·min·1.73 m-2。

 

 

 

 

 

 

 

 

　　冠状动脉造影发现右冠中段重度狭窄，远段完全闭塞，可见右室支至左前降支（LAD）的逆向侧支，左主干（LM）末端重度狭窄，LAD开口起至近段弥漫重度狭窄，中段完全闭塞，可见对角支至LAD远端侧支，LAD近段及中段均可见明显钙化影。左回旋支（LCx）开口重度狭窄，近段次全闭塞。

 

 

　　该例患者拒绝冠状动脉旁路移植术（CABG），介入手术难度极大，从冠状动脉造影结果看，该病例几乎涵盖所有复杂病变类型，左主干真性分叉病变，多支血管病变，冠状动脉慢性完全闭塞（CTO），钙化病变，而且患者为老年女性，合并肾功能不全，需在完成血运重建的同时，尽力减少对比剂用量，避免对比剂肾病的发生。

 

　　血运重建治疗经过

 

　　首先，尝试开通LCx次全闭塞病变，导丝成功通过并预扩张闭塞处后，不注射对比剂进行造影，根据血管内超声（IVUS）检查结果选择2.5×32 mm支架于闭塞处置入，支架近段使用3.0NC球囊进行高压后扩张。后暂不处理LCx开口病变，继续尝试开通前降支CTO病变，导丝通过闭塞处后使用2.0 mm球囊预扩张时发现明显腰征，考虑为冠状动脉钙化所致，遂选用1.25 mm旋磨头进行旋磨，旋磨后使用2.5 mm NC球囊进行充分预扩张，根据IVUS结果于前降支近段至中段置入2枚支架。

 

　　成功开通两支闭塞血管后，继续处理左主干分叉病变，先使用3.0 mm切割球囊对LCx开口病变进行预处理，再使用3.0 mm药物球囊于LCx开口12atm扩张40秒。接着在左主干至前降支近段crossover置入最后一枚支架，并使用4.0NC球囊于左主干末端进行POT。

 

　　术后复查IVUS，提示所有支架节段膨胀完全、贴壁良好，LCx开口斑块负荷显著减少，MLA 7.04 mm2。冠状动脉造影提示，LAD及LCx TIMI血流均达到3级。术后患者无再发心绞痛，肾功能稳定。

 

　　病例总结及讨论

 

　　对合并肾功能不全的复杂冠状动脉病变，在制定治疗策略时应在开通血管及保存肾功能间寻找最佳性价比方案，在本病例中，回旋支为次全闭塞病变，开通难度不大，且从造影上分析，回旋支很可能为本次心肌梗死的罪犯血管，故首先尝试开通回旋支；前降支虽为CTO，但是闭塞段短且直，闭塞段内隐约可见微通道，正向开通希望较大，故开通回旋支后可尝试同期开通前降支，如成功开通前降支，则可进一步处理左主干分叉病变，完成左冠系统的完全血运重建，如未成功开通前降支，也可从左主干至回旋支置入支架，保证至少一支冠状动脉的血运通畅，再择期处理其他血管。右冠亦为CTO病变且正向开通希望小，不作为首选处理病变。这样从易至难的处理策略可在最大化恢复冠状动脉血运的基础上，尽量减少对比剂的用量。基于同样的考量，在处理左主干病变时，未采用复杂的双支架术式，而是采用主支支架crossover，边支开口药物球囊处理的简单术式，可在保证疗效的同时减少对比剂用量。另外，在具体的处理过程中，应尽量采用IVUS辅助评估，减少造影的次数。

 

　　有关药物球囊在分叉病变中的效果仍未有定论。目前，小规模临床研究显示一定的临床疗效，尚需大规模的临床研究来给出最终答案。现阶段来说，至少对于特定患者，采用药物球囊处理分叉病变是一个有益尝试。

 

 

　　作者简介

 

 

　　胡洵，博士，中山大学附属第一医院心内科。亚太介入心脏病学会委员（FAPSIC），广东省药学会心血管联盟常务委员，广东省医师协会介入心脏病学分会委员，广东省健康管理学会心血管病分会委员。