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CIHFC2019丨许顶立教授：心衰管理早期干预策略——干预心衰，从LVSD开始

作者:国际循环网日期:2019/6/24 10:26:27

心力衰竭（心衰）是全球的一个公共卫生问题，属各类心脏疾病发展的终末阶段，尤其是老年人群。

　　编者按：心力衰竭（心衰）是全球的一个公共卫生问题，属各类心脏疾病发展的终末阶段，尤其是老年人群。因此，如果能进行心衰早期干预，或可改善患者预后，降低死亡率。鉴于此，南方医科大学南方医院许顶立教授在此次CIHFC 2019大会上从左室收缩功能障碍（LVSD）角度，解析了心衰早期干预的策略。

南方医科大学南方医院许顶立教授

　　心衰的发病及分期

　　目前，心衰发病率仍较高，患者临床结局差，负担重。每个人一生中发展到症状性心衰的概率为20%~30%，70岁以上人群中，每10人中有1人患心衰。症状性心衰预后差，中位生存期3~5年。我国中晚期心衰患者，平均年急诊次数2次。尽管，有很多治疗方法已被证明能改善心衰伴LVSD患者的预后，但症状性心衰阶段治疗效果有限。心衰治疗观念改变后，心衰5年死亡率男性从70%下降至60%，女性降至60%~45%。由于标准治疗在疾病晚期的应用，其对于心衰重构或心脏结构和功能的改善依然有限。

　　一般将心衰分为A期（心衰危险因素）、B期（结构性心脏病）、C期（临床心衰）和D期（顽固性心衰），其中，B期~D期可出现LVSD。LVSD指患者LVEF减低和/或局部室壁活动异常，包括无症状性LVSD与慢性收缩性心衰，无症状性LVSD属于慢性心衰分级B期。一般心衰A期和B期人群预后较好，死亡率显著低于C/D期。

　　聚焦国内外心衰指南

　　2013 ACCF/AHA心衰管理指南提出，大多数症状性心衰是由左室功能障碍引起，将心衰的阶段分为A、B、C、D四个阶段，体现重在预防的概念。2016 ESC急慢性心衰诊断治疗指南中，无症状性左室结构或功能出现异常变化（即左室收缩或舒张功能障碍），属心衰前阶段，预示不良预后。早期识别LVSD尤为重要，早期干预LVSD可降低死亡率。2018中国心衰诊断和治疗指南，将心衰的阶段划分为A、B、C、D四个阶段，并对无症状性左室收缩功能障碍的干预给出意见。

　　LVSD的患病率

　　LVSD的患病率取决于诊断切点，其中，无症状性LVSD是收缩性心衰的3~4倍。高血压中LVSD发生率达14%，糖尿病中LVSD发生率达16.7%。心肌梗死患者中，LVSD的比率达30%~60%。此外，LVSD常提示不良预后，且LVEF越低，心源性死亡率越高。

　　如何诊断和管理LVSD？

　　左室射血分数是最常使用的评估左室收缩功能的指标，其他还包括左室短轴缩短率（FS）、心肌收缩能力，心肌应变率、心搏出量和心指数。评价左室功能可采用心电图、BNP或NT-proBNP、心脏磁共振、SPECT/PET和左室造影等。

　　2016年ESC心衰指南首次提出“中间范围射血分数心衰（HFmrEF）”，主要基于：传统上的心衰按照射血分数分为射血分数减低的心衰（HFrEF）与射血分数保留的心衰（HFpEF），两者在病因、机制、临床表现和治疗反应等方面具有不同特点。HFrEF研究资料主要来源于射血分数小于40%的患者，射血分数40%~50%为灰色区域。为激励关于射血分数40%~50%的心衰在发病机制，临床特点，治疗预后等方面的研究，提出该概念。

　　根据病因、生物标志物以及对治疗的反应，HFmrEF似乎更接近HFrEF。除密切临床观察，积极处理合并症以外，应在HFmrEF患者中及早启用神经内分泌阻滞治疗。目前，认为HFrEF是一种心肌细胞的疾病，而HFpEF更多与内皮功能失调与炎症进程相关。HFmrEF的发病机制还不清楚，或可采用蛋白组学/基因组学研究。

　　美国/欧洲/中国指南一致推荐，无症状LVSD患者使用β受体阻滞剂，可预防心衰。BB和ACEI单独使用和联用可预防心肌梗死后无症状LVSD患者进展到心衰或出现冠状动脉事件。

　　总之，随着人口老龄化加剧，慢性病的发病率上升，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，使得我国心衰患病率持续升高。尽管，近20年来心衰治疗取得重要进展，但相对于冠心病，心衰的死亡率下降有限，一方面需探索新的治疗手段，另一方面需防治危险因素，早期干预心室重构。LVSD定义为LVEF减低和/或局部室壁活动异常，与左室重构密切相关，是常见的临床问题。传统上，LVSD的诊断切点为射血分数小于40%。近年研究提示，射血分数40%~50%更接近于收缩性心衰，需给予神经内分泌组织治疗。

版面编辑：张冉责任编辑:任琳琳