编者按：作为慢性心力衰竭（心衰）治疗的基石之一，β受体阻滞剂受到了国内外指南的推荐。研究表明，β受体阻滞剂可显著降低心衰患者猝死率，优于其他药物。然而，目前临床实践中，很多医生在使用β受体阻滞剂方面存在误区，因担心副作用而不敢用，即使敢用也常常不能达到目标剂量或最大耐受剂量，无法为患者带来充分获益。那么，临床中对于β受体阻滞剂的使用为何会存在这些误区，到底应该如何正确使用这种药物？近日，本刊邀请华中科技大学同济医学院附属协和医院廖玉华教授结合自己多年来的临床经验，对上述问题进行深入分析，为大家指点迷津。

 

华中科技大学同济医学院附属协和医院廖玉华教授专访

 

 

　　《国际循环》：目前有证据显示，亚洲国家心衰患者β受体阻滞剂使用率落后于欧美地区，尤其是靶剂量达标率严重不足，以中国为例，心衰患者总体β受体阻滞剂使用率在55%左右，左室射血分数≤40%的合适患者使用率约为72%，其中出院平均剂量比索洛尔为4.2 mg/天。使用率不足主要有哪些阻碍因素？

　　廖玉华教授：临床试验显示，与安慰剂相比，3种β受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛）降低死亡风险都在34%左右。相比肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂，β受体阻滞剂降低死亡风险幅度更大。为何β受体阻滞剂在中国心衰治疗中的使用率偏低？这可能与三种情况有关。

 

　　第一，心衰患者住院时，通常病情较重，由于β受体阻滞剂存在负性肌力作用，尤其刚开始使用时若剂量过大，很多心衰患者不能适应。因此，住院期间使用β受体阻滞剂通常会从小剂量开始，2~4周进行剂量滴定。在患者血压和心率能够耐受情况下，翻倍增加剂量，逐渐达到目标剂量或靶剂量。第二，对于心衰患者，医生有使用β受体阻滞剂的意识，但仍偏于保守。第三，医生为患者使用了β受体阻滞剂，但出院后未能很好的随访。2018年，湖北省心血管内科医疗质量控制中心开展了湖北省县级医院和三级医院心衰规范化治疗的调查。结果显示，β受体阻滞剂使用率在75%左右，但使用剂量不足，主要原因在于患者没有随诊，一直使用出院时的剂量，这意味着β受体阻滞剂没有发挥真正的药理学作用，不能达到降低心衰住院及心衰死亡的目的。

 

　　对于严重心衰或慢性心衰急性加重患者，临床医生需在其住院期间处方使用β受体阻滞剂，然后门诊随访滴定剂量，或者将患者转诊至对口的医院如二级医院或乡镇医院，并将剂量滴定方法告知相应医生，这样才能实现β受体阻滞剂的使用逐渐达到目标剂量，得到更好的治疗效果。当然，不能一味强调目标剂量，而需根据个体化原则，让患者使用其能够耐受的最大剂量。如果心衰管理中重视β受体阻滞剂的治疗，同时重视目标剂量，门诊随访中管理好患者，使β受体阻滞剂的使用真正规范，才能实现在临床试验中得到的结果在真实世界得到重复。

 

　　《国际循环》：另一方面，临床困惑于剂量上调会增加不良反应，如何根据临床实际平衡两者的关系？

　　廖玉华教授：如果患者没有气道痉挛、病窦综合征、传导阻滞、心率缓慢、低血压等β受体阻滞剂使用的禁忌证，使用β受体阻滞剂通常是畅通无阻的。使用β受体阻滞剂时，尤其达到目标剂量或最大耐受剂量时，患者血压回升，心功能状况好转。只有在心衰治疗好转，心肌收缩力改善，心搏出量增加时，低血压才能得到真正改善。所以，在剂量上调与不良反应之间的平衡方面，首先患者要有治疗的适应证，这是第一个需要把好的关口。第二个关口就是剂量增加过程中，不要把血压降得太低或者影响到心率。另外，留意患者是否自诉感觉疲乏。如果没有这些症状，在无液体潴留或水肿的情况下，尽量滴定剂量，患者不会有不良反应。所以，我认为，有效剂量和不良反应之间的平衡是相对的、可调节的，医患之间应互相沟通、定期随访，如果医生对患者的情况掌握得很好，在随访中可随时为其调整治疗。