编者按：《2019 ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期心血管疾病管理指南》（以下简称“新指南”）于8月31日一经发布，便引起全球心血管和内分泌领域医生的共同广泛关注。近日，本刊特邀中日友好医院李光伟教授、上海市第十人民医院邹大进教授、中国医学科学院阜外医院张宇清教授和四川省人民医院陶剑虹教授从不同角度对新指南进行深入解读。

 

李光伟  中日友好医院

 

　　新指南特别讨论了糖尿病前期的心脑血管疾病风险管理问题，强调糖尿病前期人群的心血管疾病（CVD）风险与糖尿病人群极为相似。我国大庆糖尿病30年随访观察结果支持这种认识。我们的证据是：糖尿病前期如不干预，6年之内会有近70%的人变成糖尿病，所以这一人群发生血管疾病只比糖尿病人群晚6~7年。我们的研究显示，该人群CVD主要发生在糖尿病前期转变为糖尿病以后。尽管也有证据证明，CVD风险始于血糖水平低于现行糖尿病诊断标准的人群，但我们仍看到CVD风险在糖尿病前期转变为糖尿病之后大幅增加，似有“野马脱缰”之势。所以，就预防心脑血管疾病而言，在高危人群中预防糖尿病极为重要。但是，大庆研究30年随访结果显示，6年的中等强度干预降低30年间心脑血管事件达26%，心脑血管死亡降低29%。实际上，生活方式干预能否在糖尿病前期人群中降低CV事件风险主要是中国大庆研究提供。本次指南以明白无误的语气指出“生活方式干预是预防糖尿病及其CVD的关键”；并引述了大庆研究20年和30年的最新结果，肯定了中国经验对世界糖尿病前期人群CVD管理的推动作用——“DPS和大庆研究证明生活方式干预能预防糖尿病，中国大庆研究还显示这种干预能预防CV并发症，其30年结果强力支持了这一结论”。

 

　　糖尿病人群有较高CVD风险，而高血糖是重要原因，另一重要危险因素是并存高血压的推波助澜。本次指南推荐，糖尿病前期人群高血压应首选RAS抑制剂治疗。因为有证据表明，RAS抑制剂在降压的同时，还预防糖尿病，可谓“一举两得”。

 

　　本指南最突出的特征和优点是在治疗一开始就关注血管疾病风险，缺点是弱化了高血糖的管理。糖尿病人群的高血糖是一个非常重要的、几乎伴随终生的血管疾病“发动机”。尽管经过各种治疗，糖尿病人群的CVD风险却始终高于正常人群。以高血糖为标志的人群，是无可争议的心脑血管疾病的高危人群，因此血糖控制不应当被弱化。已经有国外糖尿病专家评论说，“良好血糖控制的长期代谢记忆作用对于降低长期CVD风险有益，尽管这种益处需要10年才能显现”。就长病程糖尿病而言，有些病例的严重高血糖需要在处理伴发的严重CVD时得到解决，这时胰岛素是必不可少的一线用药。从这一点上看，AACE指南按照血糖分层进行药物选择具有明显优势。我们绝不能因为在几年的研究中没看到血管疾病风险的减少就放松对血糖的管理。只有综合的、恰当的和及时的个体化处理，才能较好地解决糖尿病的CVD风险问题。

 

　　此外，从卫生经济学的角度看，新药一般都比较贵。中国医保是低水平、广覆盖。因此，在临床实践的药物选择中，喜新不厌旧，多种不同机制的药物合理联合治疗依然是正确的策略。

 

邹大进  上海市第十人民医院

 

　　以往糖尿病防治都是基于一系列的数字达标，如：HbA1c≤7%、血压≤130/80 mm Hg、LDL-C≤1.8或2.6 mmol/L、BMI<24 kg/m2等。机械的数字并不适合广泛的不同糖尿病人群的防治工作。自2013版指南发表以来，6年间已积累大量循证医学证据说明旧指南的不足，必须根据证据予以修正，保障更广泛糖尿病人群获益。通读整个59页的新指南，以动脉粥样硬化（冠心病、卒中、慢性肾病和外周血管病）防治贯穿管理主线，总共提出138条建议，参考文献579篇。新指南在6个方向（风险分层、降糖路径、降脂治疗、降压目标、抗凝治疗、血管重塑）进行了全面修改。我认为，风险评估和降糖路径的修改最为关键。

 

　　一、糖尿病的规范防治需要风险评估

 

　　糖尿病的CV风险分类是决定防治措施的关键因素。新指南提出的糖尿病CV风险分类包括“极高危”（已患CVD、或已有靶器官损害、或已有≥3个主要危险因素、或病程≥20年的1型糖尿病）、“高危”（病程≥10年的糖尿病，有1个危险因素）、“中危”（1型糖尿病<35岁，2型糖尿病<50岁，病程<10年，没有任何危险因素）。这次提出的风险分类，简单、易记、实用，临床医生易执行，体现出新指南和临床实践的紧密结合。

 

　　糖尿病药物治疗的真谛是：延长预期寿命，保护脏器功能，改善生活质量，促进身心健康。近年来的研究显示，SGLT2抑制剂（SGLT2i）和GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）具有改善ASCVD预后的作用。因此，选择降糖药不再单纯看降糖数值的多少，新指南根据风险评估改变了降糖药使用的路径。

 

　　1、新诊断2型糖尿病：评估CV风险为极高危和高危的患者，首选SGLT2i和GLP-1RA，不达标再加二甲双胍。

 

　　2、新诊断2型糖尿病：评估CV风险为中危，超重和肥胖，首选二甲双胍，不达标加用SGLT2i和GLP-1RA。

 

　　3、已用二甲双胍不达标或达标者，CV风险为极高危和高危者，加用SGLT2i和GLP-1RA。

 

　　4、已用二甲双胍、磺脲和胰岛素联合治疗血糖不达标者，加用SGLT2i和GLP-1RA。

 

　　5、已用二甲双胍、磺脲和胰岛素联合治疗血糖达标者，将磺脲和胰岛素剂量减半，加用SGLT2i和GLP-1RA。

 

　　这正是：降糖药物谁好汉，预后结局仔细看，首选改变有依据，结局改善朝前站。

 

　　处方降糖药的目标：让糖尿病患者生活得更美好。

 

 

张宇清  中国医学科学院阜外医院

 

　　新指南最突出的亮点在于对新型降糖药即SGLT2i和GLP-1RA在糖尿病合并CVD中的应用提出了指导建议，建议高危/很高危和有CV合并症的2型糖尿病患者即可应用，这些积极推荐主要来自近4~5年这两类新型降糖药的CV和肾脏结局研究结果。

　　近年来，新型降糖药（SGLT2i和GLP-1RA）的研究不断涌现，对糖尿病的主要微血管、大血管和肾脏病的预后终点事件影响取得良好的作用，此次ESC会议上最为突出并引发全场轰动的研究是使用SGLT2i达格列净降低心衰事件发生的DAPA-HF研究首次证明SGLT2i可降低不合并糖尿病的心衰患者的复合CV事件。关于这类药物是否存在药物之间的差异问题近年来多有分析，2018年发表的OBSERVE-4D研究显示，卡格列净与其他SGLT2i相比在降低心衰入院发生与不良反应方面并无显著性差异。这些研究对此类药物在临床、尤其是在CVD防治领域将产生深远影响，也必将激发学者们对此类药物更大的研究兴趣。

 

　　SGLT2i和GLP-1RA降低糖尿病患者心肾事件的机制涉及多方面，获益的基础无法用单一机制来解释，但总体上此两类药物都有降糖、降压和降低体重等多重作用。仅从降压角度看，2015年美国Townsend等在高血压合并糖尿病人群中比较卡格列净的降压疗效，发现卡格列净每天300 mg、100 mg可分别降低动态血压中全天平均血压达6.2/3.2 mm Hg和4.5/2.2 mm Hg，夜间平均血压分别降低6.2/3.6 mm Hg和4.0/2.0 mm Hg。近期，日本学者观察SGLT2i恩格列净对血压变异、尤其是对夜间血压的影响也有类似发现，在132例不合并肥胖且血糖控制良好的糖尿病患者中，恩格列净组降低夜间收缩压达6.3 mm Hg，与安慰剂比较组间差异为4.3 mm Hg；同时，治疗组的平均体重降低1.3 kg，HbA1c降低0.33%，NT-ProBNP降低12.1%。在早期进行的非糖尿病的实验研究中，SGLT2i有抑制心肌纤维化和改善交感兴奋性的作用。

 

　　由此可见，从严格意义上讲，SGLT2i和GLP-1RA这两类新型降糖药超越传统降糖药，已成为具有心肾保护作用的多效性药物。可以预见，这两类药物在非糖尿病领域的研究也会深入开展，为高血压、糖尿病和CV相关疾病的防治开辟新的天地。

 

　　2019 ESC/EASD新指南血脂管理之我见

 

陶剑虹  四川省人民医院

 

　　糖尿病患者代谢紊乱的特点是高甘油三酯和低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）浓度通常不会显著升高，但循环中的LDL-C颗粒往往较小且密度较高。

 

　　新指南回顾了他汀类药物、依折麦布、新型降脂药PCSK9抑制剂以及贝特类降脂药的相关证据，认为他汀类药物的使用虽与有限的不良事件相关，但其能有效预防CV事件并降低CV死亡率。所以，指南仍将该类药物在糖尿病患者的降脂治疗中置于一线地位。由于糖尿病患者的高危特点，他汀类药物的强化治疗应个体化（如正在备孕或已经怀孕的患者不推荐使用）。

 

　　在他汀类药物基础上联合使用依折麦布或PCSK9抑制剂，将有助于进一步降低糖尿病患者的LDL-C，从而改善CV结局和减少CV死亡率。若他汀类药物不能够耐受，也可考虑单独使用依折麦布或PCSK9抑制剂。

 

　　FIELD和ACCORD研究均表明，在他汀类药物基础上加用非诺贝特可显著降低CV事件，但仅限于高甘油三酯和低HDL-C的患者。如果他汀类药物或贝特类药物不能控制高甘油三酯，可以使用高剂量的ω-3脂肪酸（4 g/d）。

 

　　该指南对于糖尿病或糖尿病前期患者血脂管理给出了明确目标，尤其是对于LDL-C管理给出的治疗目标（糖尿病合并高CV风险时，LDL-C<1.8 mmol/L或下降>50%；糖尿病合并ASCVD或其他极高CV风险时，LDL-C<1.4 mmol/L或下降>50%）是现有他汀类降脂药物治疗都很难达到的目标。这将意味着，在糖尿病合并CV高风险或极高危风险时，在首选他汀类药物治疗的同时，联合使用依折麦布和/或PCSK9抑制剂将成为常态。

 

　　使用降脂药物进行血脂管理的推荐如下表所示。