编者按：2020年3月28~30日，美国心脏病学学会（ACC）年会以网络直播的虚拟会议形式在美国芝加哥召开，内容涵盖最新临床试验、特色临床研究等精彩内容。其中，会上重磅发布的SPARCL研究最新事后分析结果提示，对非心源性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）合并高胆固醇血症患者，长期（6年以上）高强度阿托伐他汀（80 mg/d）降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），可有效预防冠状动脉和周围血管事件发生及脑血管事件再发，为高强度他汀长期使用持续获益再添力证。

 

 

　　研究背景

 

　　2006年发表于《新英格兰医学杂志》的SPARCL研究[1]，全球多中心入组4371例近6个月内发生过缺血性卒中或TIA合并高胆固醇血症且既往无冠心病病史患者，以阿托伐他汀80 mg/d为活性对照药物，较安慰剂组减少患者首次卒中和首次复合血管事件的发生，是他汀类药物降低缺血性卒中/TIA复发风险的唯一力证，推动多部国内外指南血脂管理理念的更新。然而，阿托伐他汀相对于安慰剂可多大程度减少总血管事件仍待探讨。

 

　　此次于ACC 2020年会发布的SPARCL研究最新事后分析[2]：评估所有患者的血管事件（主要包括首次及随后发生的事件，即非卒中性血管死亡，非致死性心肌梗死，不稳定性心绞痛，心绞痛或心肌缺血住院，心搏骤停后复苏，冠状动脉、颈动脉或外周血管血运重建，重大外周血管疾病和非血管因素死亡）发生率以及阿托伐他汀治疗对血管事件的获益效果。对总事件的分析按照血管分布区域划分，包括脑血管事件、冠状动脉事件或外周血管事件。在随机分组后的1、3和6个月进行随访，随后每6个月进行一次随访。

 

 

　　在6年随访中，安慰剂组每100名参与者中约有41.2例首次血管事件和62.7例总血管事件，而阿托伐他汀可通过将首次血管事件减少27％（HR=0.73，95％CI ：0.66~0.82；P<0.001）和总血管事件减少32％（HR=0.68，95％CI：0.60~0.77；P<0.001）减轻这种负担。此外，阿托伐他汀在第1年使总血管事件减少10％（HR=0.90，95％CI：0.76~1.06；P=0.19），在第1年之后减少40％（HR=0.60，95％CI：0.54~0.68；P＜0.001）。

 

　　与安慰剂组相比，阿托伐他汀组首次血管事件减少164例，总血管事件减少390例（包括脑血管事件减少177例，即降低24%，HR=0.76，95%CI：0.66~0.88，P<0.001；冠状动脉事件减少170例，即降低46%，HR=0.54，95%CI：0.42~0.70，P<0.001；外周血管事件减少43例，即降低44%，HR=0.56，95%CI：0.35~0.89，P=0.014）。避免总血管事件数量是避免首次血管事件数量的两倍以上，总血管事件发生风险下降32%（HR=0.68，95%CI：0.60~0.77，P<0.001）。

 

图1. 总血管事件安慰剂组高于阿托伐他汀组

 

图2.预期首次和总血管事件安慰剂组高于阿托伐他汀组

 

　　在阿托伐他汀和安慰剂组，中位LDL-C值基线时分别为132（116，148）mg/dl，132（116，149）mg/dl；在第3个月时分别为58（48，71）mg/dl和132（117，151）mg/dl，第1年时分别为61（50，76）mg/dl和131（113，150）mg/dl，第4年时分别为66（53，88）mg/dl和124（104，144）mg/dl。研究将第3个月达到的LDL-C值与随后总血管事件风险相关联，第3个月时LDL-C≥100 mg/dl的患者安慰剂组占较大部分（>90%），LDL-C与血管事件之间的关系较弱；相反，LDL-C<100 mg/dl的患者主要为阿托伐他汀组，LDL-C与随后血管事件风险之间关系密切，LDL-C越低风险越小。

 

　　总血管事件的亚组分析结果示，所有亚组均有一定程度的相对获益，尤其是有糖尿病史的患者。安慰剂组的399例糖尿病患者中有328例血管事件，相当于该亚组在6年的随访中，每100名参与者约有98.7例血管事件，阿托伐他汀治疗可使这种高风险降低50％（HR=0.50，95％CI：0.40~0.64）。因此，患有糖尿病和近期有缺血性卒中或TIA发作的参与者代表了血管事件风险极高危人群，这些人群可能从阿托伐他汀治疗中获得更大地相对和绝对获益。

 

　　此外，在对血管事件和非血管死亡的类型和计数分析中发现，卒中和TIA是最常见的事件类型，占总血管事件的60％。冠状动脉事件在全部事件中也占很大一部分，主要是由于非致死性心肌梗死、不稳定性心绞痛、需住院治疗的心绞痛或局部缺血和血运重建。

 

　　研究结论

 

　　SPARCL研究纳入近期发生缺血性卒中或TIA且无冠心病史的参与者，中位随访4.9年，安慰剂组的疾病负担较大，6年期间，每100例中大约有41.2例首次事件和62.7例总事件。阿托伐他汀的总血管事件预防数是首次事件预防数的两倍以上，其中，包括总脑血管事件、总冠状动脉事件和总外周事件的显著减少。因此，总血管事件的减少和上述相关结果提示，应用阿托伐他汀治疗是减轻疾病负担达到临床获益和疗效的另一重要措施。

 

　　该研究是他汀类药物迄今为止唯一针对非心源性缺血性卒中或TIA患者二级预防的RCT研究——SPARCL研究的最新事后分析，是针对“卒中”这一高危脑血管疾病患者群体的最新权威证据。

 

　　该研究提示，非心源性卒中或TIA合并高胆固醇血症患者长期（6年以上）高强度阿托伐他汀（80 mg/d）降低LDL-C，可有效预防冠状动脉和周围血管事件发生及脑血管事件再发，为高强度他汀长期使用持续获益再添力证。

 

　　该研究表明，非心源性缺血性卒中或TIA患者他汀二级预防的重要意义不仅局限于脑血管获益，而是具有全面的心、脑、外周血管预防获益，对患者减轻疾病总负担和后续医疗费用产生重要价值。

 

　　参考文献

　　1. Amarenco P，etal. High-Dose Atorvastatin after Stroke or Transient Ischemic Attack.N Engl J Med ，2006; 355:549-559

　　2. Michael Szarek，Pierre Amarenco，Alfred Callahan，etal.Atorvastatin Reduces First and Subsequent Vascular Events Across Vascular Territories in the SPARCL Trial.JACC，Published online March 16