急性缺血性卒中（acute ischemic stroke， AIS）是最常见的卒中类型，在我国AIS约占全部卒中亚型的69.6%~70.8%。未经治疗的AIS首次发病1周内的复发率约为10％、1个月内为15%、3个月时为18％1，即超过一半的早期复发事件发生在发病第一周内，这与卒中患者入院诊治的时间存在较大重合。对AIS住院患者，院内发生复发事件不但延长住院时间，也增加疾病的死亡率与致残率，对患者的生存质量产生重大影响，因此，研究和发现在院期间AIS复发的影响因素、做好早期干预及二级预防，具有十分重要临床意义。10月9~11日，中国卒中学会第六届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2020（CSA&TISC 2020）以线下和线上形式召开，北京大学第三医院神经内科樊东升教授介绍了有关AIS在院复发率的相关问题。

 

　　目前，对AIS复发事件定义存在一定争议。上世纪WHO的MONICA研究中，复发事件的时间窗被界定为28天，即首次卒中28天后的任何神经系统功能缺损、排除其他病因后都被认为是复发事件2。但随着对AIS复发研究的不断深入与认知更新，临床研究中运用较为广泛的定义是：在首次卒中所致神经功能缺损症状与体征稳定或好转24小时后，出现新神经功能缺损症状，并且排除其他原因所致改变3。在部分研究中，影像学上出现与新发神经功能缺损症状相对应的新发病灶也是判断复发事件的标准之一。

 

　　国内外对AIS在院复发率的统计结果存在较大差异。早在2008年，西班牙一项针对689例轻型卒中（NIHSS评分＜4分）患者院内复发情况的研究结果显示，有9.3%的患者在接受了当时标准化的抗血小板治疗的情况下仍在发病7天内出现了复发事件4。2013年，作为一项大型多中心随机对照双盲研究，CHANCE研究结果显示，对症状发作后接受正规治疗的轻型卒中患者，使用阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗效果优于单独使用阿司匹林，2018年以欧洲人种为研究人群的POINT研究也得出类似结论。一项对CHANCE及POINT研究的联合分析显示5，在发病10天内，双联抗血小板组的患者复发事件的发生率要低于单抗组（4.7% vs. 7.1%）。在上述两项研究后，AIS的二级预防治疗规范性得到进一步提升，但国内外各个研究中心AIS的院内复发率仍差异显著，例如，2015年德国研究者Erdur等人的一项纳入5106例患者的多中心研究显示，该中心AIS院内复发率约为0.8%、远低于CHANCE及POINT研究中的报道；而在2019年北医三院Yu等人统计的单一中心1021例AIS患者在院复发情况及相关影响因素，研究报道的在院复发率为5.68%6。综合国内外近年文献报道的结果，AIS患者在接受住院治疗的背景下早期复发率约为0.8%~9.6%。

 

　　相较于自然病程而言，AIS患者在院期间复发有着其独特的临床特点和影响因素。年龄、性别等不可控因素在几乎所有院内复发的研究中都未得到统计学差异。在脑血管病危险因素方面，多数研究中既往高血压、糖尿病、高脂血症病史和既往吸烟饮酒史对AIS在院复发没有影响，但Fan Yu等人的研究显示，发病早期的血糖异常（包括过高和过低的血糖水平）和血压变异性可能是在院复发的危险因素6。临床特点上，目前较为公认的结论是TOAST分型为大动脉粥样硬化亚型和其他原因的卒中患者更容易在院内发生复发事件，特别是对既往有卒中病史和TIA发作的患者。相较于偏瘫、共济失调和意识障碍为主要临床表现的患者，失语患者更不容易出现院内复发事件，但不能除外失语本身对患者病情变化判断的影响。值得注意的是，院内合并感染、包括但不限于呼吸道系统及泌尿系统感染的患者，在住院期间更容易出现复发事件，而并不与远期（30天以后）复发事件相关，提示感染与炎症机制在院内复发事件中的潜在影响6-7。在部分研究中，发病前的mRS评分、血脂水平、合并心房纤颤和合并急慢性心功能不全等因素可能与AIS在院复发有关，但尚未得到更广泛的验证4， 8-9。

 

　　由此可见，AIS在院复发相较于卒中事件本身具有一定的临床特点，对部分影响因素的干预（血糖及血压控制、感染高风险人群的管理、院内感染的早期治疗等）有可能降低AIS患者院内复发事件的发生率。此外，早期识别具有高复发风险的卒中人群对指导院内治疗与管理也具有重大意义。目前，临床上可使用90天复发风险评估量表（90-day Recurrence Risk Assessment Scale，RRE-90）评估AIS患者早期复发风险10，如何结合在院复发本身的特点评估住院患者早期复发事件发生的风险也值得进一步探讨与研究。

 

　　专家简介

 

 

　　樊东升，北京大学第三医院神经内科主任，北京大学医学部神经病学系主任，神经退行性疾病生物标志物研究及转化北京市重点实验室主任。国家卫健委突贡专家。主要研究领域为脑血管病及神经退行性疾病，发表论文500余篇，H指数39；被引6351次；其中SCI收录累积影响因子586.5。曾获教育部科技进步一等奖、自然科学二等奖等。现任《中华脑血管病杂志》主编、中华神经病学会北京分会候任主委、中华预防医学会自由基医学会主委、中国卒中学会监事长及遗传学分会副主委、中国心胸血管麻醉学会脑与血管分会主委等。

 

　　▼参考文献

 

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　　4.Ois， A.; Gomis， M.; Rodriguez-Campello， A.; Cuadrado-Godia， E.; Jimenez-Conde， J.; Pont-Sunyer， C.; Cuccurella， G.; Roquer， J.， Factors associated with a high risk of recurrence in patients with transient ischemic attack or minor stroke. Stroke 2008， 39 (6)， 1717-21.

　　5.Pan， Y.; Elm， J. J.; Li， H.; Easton， J. D.; Wang， Y.; Farrant， M.; Meng， X.; Kim， A. S.; Zhao， X.; Meurer， W. J.; Liu， L.; Dietrich， D.; Wang， Y.; Johnston， S. C.， Outcomes Associated With Clopidogrel-Aspirin Use in Minor Stroke or Transient Ischemic Attack: A Pooled Analysis of Clopidogrel in High-Risk Patients With Acute Non-Disabling Cerebrovascular Events (CHANCE) and Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and Minor Ischemic Stroke (POINT) Trials. JAMA Neurol 2019.

　　6.Yu， F.; Liu， X.; Yang， Q.; Fu， Y.; Fan， D.， In-hospital recurrence in a Chinese large cohort with acute ischemic stroke. Sci Rep 2019， 9 (1)， 14945.

　　7.Diener， H. C.; Hankey， G. J.， Primary and Secondary Prevention of Ischemic Stroke and Cerebral Hemorrhage: JACC Focus Seminar. J Am Coll Cardiol 2020， 75 (15)， 1804-1818.

　　8.谷鸿秋; 王春娟; 李子孝; 王伊龙; 王拥军; 姜勇， 基于Logistic回归与XGBoost构建缺血性卒中院内复发风险预测模型的初步比较研究. 中国卒中杂志 2020， 15 (6)， 587-594.

　　9.戴晓敏. 脑梗死早期复发相关因素的研究. 硕士， 河北工程大学， 2020.

　　10.Ay， H.; Gungor， L.; Arsava， E. M.; Rosand， J.; Vangel， M.; Benner， T.; Schwamm， L. H.; Furie， K. L.; Koroshetz， W. J.; Sorensen， A. G.， A score to predict early risk of recurrence after ischemic stroke. Neurology 2010， 74 (2)， 128-35.