在一项随机分组的临床试验中，常规使用全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）风险评分（GRS）指导住院的急性冠状动脉综合征（ACS）患者的治疗决策与血管造影术的增加有关，但并未较不使用GRS产生更好的临床结果。
在一项随机分组的临床试验中，常规使用全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）风险评分（GRS）指导住院的急性冠状动脉综合征（ACS）患者的治疗决策与血管造影术的增加有关，但并未较不使用GRS产生更好的临床结果。近日，发表于JAMA的一项AGRIS研究表明，在12个月的随访中，GRS并未显著减少死亡和心肌梗死。
Derek P. Chew教授
主要研究者澳大利亚弗林德斯大学Derek P. Chew教授介绍，指南都建议使用风险评分，其性能得到很好提升，但没有人验证过它们的使用。实际可否转化为改善结局？研究假设使用风险评分会带来更好的结果。随机临床试验是确定治疗获益的金标准，然而，在随机对照试验（RCT）中衡量决策和信息对临床结果的影响可能具有挑战性。
这项研究测试的是临床医生心目中的信息。如果要测试一种药物，将测试其对导致结果改善的途径的影响，但在此测试的是信息，而非药物。研究者想知道是否GRS中包含的信息丰富了临床医生的思想，导致治疗或结局方面的差异。因此，Derek P. Chew教授和他的团队将12所医院随机分配使用GRS组，12所医院随机分配不使用GRS组。比较医院提供以下程序或服务的频率：住院治疗期间的早期侵入性治疗，出院时5种指南推荐的药物治疗中的至少4种处方，以及适当患者的心脏康复治疗。他们还比较了临床结局，包括一年内全因死亡，心肌梗死或两者兼而有之的结果。
该试验纳入2318例ACS住院患者，中位年龄为65岁（56~74岁），其中女性684例（29.5％），认为高危的患者1433例（62.9％）。两个医院组之间的指南依从性均很好。
关于早期侵入性治疗，有一个例外。GRS的实施与早期侵入性治疗（即血管造影）的使用显著增加相关。在GRS医院组中，住院期间早期行血管造影的比例为91.8％，而对照医院组为83.6％（OR=2.26；95％CI：1.30~3.96；P=0.004）。
出院时向患者推荐的指导用药数量（GRS组76.7％ vs. 非GRS组77.5％；OR=0.97；95％CI：0.68~1.38）和心脏康复转诊（GRS组75.1％，非GRS组72.8％；OR=0.68；95％CI：0.32~1.44）无显著差异。GRS的重点是应该进行血管造影的患者，应该进行药物治疗时，它并非重点，因此，研究在药物治疗中未发现很大差异不足为奇。
12个月时，与对照组（13.4％；OR=0.66；95％CI：0.38~1.14；P=0.11）相比，GRS干预与死亡或心肌梗死（9.2％）的复合终点显著降低无关。但GRS干预组（5.2％）和对照组（8％；P=0.12）相比，全因死亡率有降低趋势。
在缺乏适当医疗资源的地区，使用风险评分（例如GRS）可能最有益。而在美国和澳大利亚这样的发达国家，可轻松获得专家级的心脏护理服务，因此风险评分可能对患者结局并没有很大的改变。但当将其应用于世界上没有专业心脏病专家的地方，这可能会有所帮助。
Robert A. Harrington教授
风险分数可以保留吗？
斯坦福大学医学博士Robert A. Harrington指出，在这项首创的试验中，对数据进行更仔细的检查表明，风险分层可能仍起作用。作为重要次要终点的全因死亡率在整个队列的12个月和高风险队列中均较低。高危人群，死亡率显著降低。有限的样本量和提前终止研究使我们无法就死亡率做出确定性结论，但研究结果很吸引人。另外，策略性试验比治疗干预性试验更具挑战性。
研究者试图了解风险评分的效用，方法非常具有创新和前瞻性。尽管临床事件未达到统计学意义，但临床事件倾向于使用风险评分。未来，风险分层将扮演更重要的角色。使用电子健康记录，风险分数变得越来越复杂，并且在治疗时更容易获得。在大约20年前出现TIMI（心肌梗死溶栓）风险分数的时代，要在床头计算这些指标并不容易，而现在会看到更多使用诸如风险评分之类的工具。
这项研究真正值得赞赏的是，研究者检测了风险评分是否真正增加了使用价值。利用电子健康记录数据和访问数据，并在床边立即进行操作的能力将增加风险评分的使用。
参考文献
1.JAMA Cardiol.Derek P. Chew，etal.Published online December， 2020
2.Medscape Cardiology，December， 2020
京公网安备 11010502033353号