复旦大学附属华山医院 吕琰琛 薰强

 

编者按：卒中后认知障碍已经成为当今国际卒中研究和干预的热点。随着人口老龄化的加剧，卒中后认知障碍发病率日渐增高，给社会和家庭带来了沉重的经济负担。2022国际卒中大会上，一项最新研究探讨了卒中后认知功能障碍的决定因素与客观指标和患者报告结果的关联，本刊特邀复旦大学附属华山医院董强教授深度点评。

 

 

脑卒中导致的长期功能障碍异质性很大，除了可以导致不同程度的肢体活动障碍、语言功能障碍，还可引起认知功能的改变，即卒中后认知功能障碍（post-stroke cognitive dysfunction， PSCD）。PSCD是长期预后差的关键因素之一。研究发现，超过50%的脑卒中患者会出现认知功能损害^[1]，其中7.4%~41.3%的患者会发生痴呆^[2]，这就要求我们识别PSCD的决定性因素，以早期发现高危人群，及时提供个体化干预措施从而改善患者的预后。

 

除此之外，目前我们常用改良Rankin（mRS）、Barthel指数评价卒中后功能状态，电话认知功能测试（Telephone Interview for cognitive status， TICS）评价认知功能。上述三个是客观指标。近些年，患者的主观感受，即患者自报告的结局指标（Patient-reported outcome measures， PROMs）受到越来越多的重视。基于此，美国麻省总院Lara Oliveira在2022 ISC Late- Breaking Science Oral Abstracts III分会场报告了他们的研究，旨在：1、明确PSCD的临床预测因素；2、在急性卒中并有3月随访的队列中，明确PROMs与PSCD的相关性。

 

 

该研究是一项单中心前瞻性队列的回顾性分析。自2017年2月至2020年2月，该研究共纳入了麻省总院收治的年龄≥18岁，经MRI/CT证实存在急性卒中并且之前未曾被诊断为痴呆的135例患者。入院时NHISS及病前mRS分别被用于评估此次卒中的严重程度和卒中前的功能状态。在卒中后3~6月，对患者进行了电话随访，并将mRS、Barthel指数、TICS和PROMIS-10 Global Health作为结局指标。其中PROMIS-10 Global Health反映了患者主观的心理和身体健康状况（图1）。

 

图1.PROMIS-10 Global Health

 

以TICS 32分为界，在随访中，54名患者（40%）出现了轻度认知功能障碍或痴呆，相较于认知功能正常的患者（N=81），这些患者在基线时更容易存在高脂血症、糖尿病和冠状动脉疾病，如表1所示。在卒中后3个月，这些患者的mRS 评分，Barthel指数，PROMs T心理和PROMs T身体评分均低于认知功能正常的患者。

 

表1.基线特征

 

多变量线性回归分析显示，基线时年龄的增加（β=-0.07，P=0.03）和周围血管疾病（PVD）（β=-3.60，P=0.03）与较低的TICS评分相关。单因素分析时，卒中后3个月不良的功能预后（mRS≥2：β=-2.66，P=0.001）和Barthel指数（β=0.17，P<0.001）与较低的TICS评分相关（表2）。整体的PROMs T心理（β=0.16，P=0.001）和PROMs T健康（β=0.12， P=0.005）评分均与TICS评分相关（图2）。其中，PROMs T心理的生活质量，心理健康，社会满足感与PROMs T身体的体力活动评分与TICS评分显著相关（表3）。

 

表2.PVD和年龄是PSCE的预测因素

 

图2.TICS与PROMs相关

 

表3.TICS与PROMIS-10亚组相关

 

综上，该研究发现基线时年龄的增加和周围血管疾病是PSCD的临床预测因素。3月后较差的TICS与较差的功能预后（mRS和BI）以及PROMs相关。较差的TICS与较差的生活质量、心理健康、社会满足感和体力活动相关，从而提示可将PROMs纳入PSCD的结局指标。

 

专家点评

 

本研究明确了PSCD的临床预测因素，以及发现患者自报告结局指标与PSCD相关。笔者认为本研究也存在一定的局限性。首先，单中心、小样本（失访量大）、回顾性分析的设计，势必对研究结果的可靠性造成影响。

 

其次，本研究的随访时间为3个月。虽然临床上超过1/3的脑卒中患者在脑卒中后的前期（≤3个月）出现明显的认知功能下降[1]，但在脑卒中后的后期（>3个月~1年）出现认知功能障碍也很常见。数据显示，脑卒中后6个月的PSCD发病率高达52%^[3]，在脑卒中后1年，7%的患者会发生脑卒中后痴呆^[4]。再者，本研究发现PROMs与PSCD相关，仅做了单因素分析，mRS、BI在单因素分析时也与PSCD相关，主观指标如何能提供客观指标以外更多的信息或价值，本研究并没有阐明。

 

笔者去年底获批科技部“十四五”国家重点研发计划资助，期望在未来三年建立血管性认知障碍的生物标志物谱系评价体系，实现智能诊疗。

 

参考文献：

 

[1]Gottesman RF， Hillis AE. Predictors and assessment of cognitive dysfunction resulting from ischaemic stroke. Lancet Neurol. 2010 Sep;9(9):895-905.

 

[2]Pendlebury ST， Rothwell PM. Prevalence， incidence， and factors associated with pre-stroke and post-stroke dementia: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2009 Nov;8(11):1006-18.

 

[3]Liu Y， Chen H， Zhao K， He W， Lin S， He J. High levels of plasma fibrinogen are related to post-stroke cognitive impairment. Brain Behav. 2019 Oct;9(10):e01391.

 

[4]Mijajlovi? MD， Pavlovi? A， Brainin M， Heiss WD， Quinn TJ， Ihle-Hansen HB， Hermann DM， Assayag EB， Richard E， Thiel A， Kliper E， Shin YI， Kim YH， Choi S， Jung S， Lee YB， Sinanovi? O， Levine DA， Schlesinger I， Mead G， Milo?evi? V， Leys D， Hagberg G， Ursin MH， Teuschl Y， Prokopenko S， Mozheyko E， Bezdenezhnykh A， Matz K， Aleksi? V， Muresanu D， Korczyn AD， Bornstein NM. Post-stroke dementia - a comprehensive review. BMC Med. 2017 Jan 18;15(1):11.

 

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专家简介

 

董强教授

 

主任医师、博士生导师

 

上海领军人才、上海市十佳公共卫生工作者

 

复旦大学附属华山医院神经内科主任

 

国家神经疾病医学中心（华山）副主任

 

中华医学会神经病学分会副主任委员、中国卒中学会副会长

 

上海市医学会神经内科专委会主任委员、上海市医师协会神经内科医师分会会长

 

上海市神经系统疾病临床医学中心主任、上海市神经内科质控中心主任

 

上海卒中学会常务副会长