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[ACC2014]他汀治疗降低ASCVD风险——浙江大学医学院附属第一医院朱建华教授专访
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编辑:朱建华 时间:2014/4/25 19:35:19  关键字:他汀 动脉粥样硬化 ASCVD风险 胆固醇管理指南 

  关于ACC/AHA新胆固醇管理指南

  以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险为目标

  朱建华教授:这种变化很有意思,引起国际国内很大争论。我们心血管学会动脉粥样硬化冠心病学组专门就此进行了一次讨论,学会也发表了一项中国专家声明,当时讨论非常激烈,因为新指南思路跟以前完全不一样。仔细阅读后,觉得新指南也有它的道理,其中有不少可取之处。一是治疗目标非常明确地定为降低ASCVD风险;二是非常严格地评估了循证医学证据,而且这些证据是独立的委员会评估后提供给专家来撰写指南,只有高质量的证据能用于指南撰写,质量差的都被剔除了。由于对证据要求严格,能得出的结论毕竟有限,所以指南围绕临床上的三个主要问题来撰写。指南确定4类人群,依据循证证据,能够明确从他汀治疗获益。根据这4类人群不同的临床特点和风险,使用不同强度的他汀治疗,其中只要有ASCVD,都应该是强化治疗,除非不能耐受。新指南取消LDL-C目标值,其解释是可以接受的。因为指南采用的RCT不能提供靶目标的证据。其实,新指南按照他汀治疗不同强度区分,我认为不能说没有靶目标,而是靶目标已经具体到该降低多少,必须降50%以上,还是30%~50%,根据个体情况,属于哪一类人群来决定。这样就将循证医学证据与每一个个体结合起来,所以我比较认同新指南这个观点。

  临床工作中如何参照新指南

  朱建华教授:指南与临床实践始终存在差距,临床应用的时候面对的人群并不是临床试验中筛选出来的特别人群,而是所有人群,包含各种情况。指南覆盖了一部分人群,没法完全覆盖,那么这些未被指南覆盖的人群要不要治疗?要治疗的话,根据什么?把人群的流行病学资料、其他的荟萃分析资料,另外还有观察性研究数据结合起来,可能这样能够更广泛地适合于临床人群。另外,指南也强调了其证据大部分都来自美国人群,不能拓展到美国以外的人群,对其他人群需要另外的证据来证明,所以在这种情况下,我们在临床使用的时候,可能需考虑得更全面一些,根据中国的具体情况,结合我们自己的血脂指南,来给每位患者制定治疗策略。当然,这并不是完全排除新指南,它仍然具有指导意义,是可以接受的,但不是完全照搬。

  关于急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗的专家共识

  共识制定背景

  朱建华教授:这个共识就是关于他汀应用获益最大的一个人群,即极高危人群。这个人群从他汀治疗获益,不仅有国外的证据,也有国内的证据。尽管这些患者肯定能从他汀治疗获益,但实际的情况是,这些该用他汀的患者他汀应用得还远远不够。面对这种情况,要降低病死率、改善生存质量,有必要在这类人群中实现突破。按照美国新指南,适合他汀治疗的4类人群中,很多还没有达到极高危等级,如风险大于7.5%、如糖尿病患者,如果我们一下子就针对这些患者去开展工作的话,可能效果不好。但是针对极高危人群,明确能够获益而应用不够,应该强烈推动他汀应用,该用药的人都要用,要用到足够的剂量,这样能够真正带来好处。在此背景下,出版了这份共识。

  共识重要内容

  朱建华教授: ACS患者应该用强化的他汀治疗,至少要用强化他汀治疗降低30%~50%的LDL-C。实际上,我们强调的是降低幅度,并不是剂量。当然,降低幅度与剂量相关,比如阿托伐他汀40~80 mg,瑞舒伐他汀20 mg就是强化的剂量,如果患者应该强化治疗的话,就应该采取强化他汀的足够剂量。我们开始讨论共识的时候,美国新指南还未发布,我们是按照过去的目标值,最后公布的时候,新指南发布出来,因此我们现在强调的是降幅。在这种情况下很多人提出,是不是一定要用80 mg剂量。我觉得可以商榷,如果40 mg能够达到降低50%的效果,这没有问题。他汀有一个“六”法,即加倍剂量只能进一步增加6%的降幅,不可能增加很多。

  积极推广共识

  朱建华教授:应该积极地去推广这份共识,应该让所有的心血管医生都明确其意义,在临床实践当中按照这个原则来做。至于他汀的剂量是可以商榷的,要关注LDL-C降低的幅度,剂量小一点能够达到目标降幅,就可以使用小一些的剂量,关键是要达到降幅。

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