自从2001年AHA/ACC发布了关于动脉粥样硬化血管性疾病二级预防的共识声明后，近五年来，越来越多的临床试验提供大量的重要证据，支持对明确的冠心病和其他动脉粥样硬化血管性疾病（如周围动脉疾病，粥样硬化性主动脉病和颈动脉病）患者采取进一步强化降低心血管危险因素的治疗，因为已有足够的证据证实，更加积极而全面地控制危险因素，能显著提高患者的生存率，大大降低心血管事件复发和对介入手术治疗的需求，并且改善患者的生命质量。

    鉴于近年来所取得的如此强大的证据，使得修改更新2001年的冠心病二级预防指南成为可能，并且，为了广大心血管疾病患者从医学研究的进步中获益，临床医生迫切地需要经过更新的有关指南来指导日常临床实践。 由著名临床心血管病学家，前AHA主席Smith SC领衔的AHA/ACC专家工作组，在得到美国NIH心脏肺血液研究所的授权后，经过广泛检索，仔细阅读和审慎评价了大量研究文献，并参阅了相关的指南声明后，完成了“AHA/ACC关于冠心病和其他粥样硬化性血管疾病二级预防的指南2006更新版”，并且在2006年5月16日的《Circulation》杂志上发布。 该更新版在2001年版的基础上，从10个危险因素方面简洁明了地给出了冠心病及动脉粥样硬化性疾病二级预防的临床指南建议： 

    1． 吸烟 敦促并帮助吸烟者完全停止吸烟。不吸烟者不暴露在吸烟环境内。 

    2． 血压控制 血压控制的目标：140/90mmHg以下；对于伴有糖尿病或慢性肾病患者的血压要控制在130/80mmHg以下。对于血压≥140/90mmHg（或≥130/80mmHg的糖尿病或慢性肾病患者）只要能够耐受，均须加用抗高血压药物，起始治疗药物应是β受体阻滞剂和/或ACE抑制剂，为达到血压控制目标，可在此基础上加用其它药物如噻嗪类利尿剂。各类抗高血压药物对特定的血管疾病所拥有的强制性适应证，应参照JNC7。所有患者均应开始或维持生活方式的改变，包括减轻体重，增加体力活动，节制饮 酒，减少钠盐摄入，强调新鲜水果、蔬菜和低脂奶类产品的益处。 

    3． 调脂治疗 所有患者须测定空腹血脂谱，急性心血管或冠脉事件发作患者入院后24小时内测定空腹血脂谱。对住院患者，应在出院前开始调脂药物治疗，以期到达下列目标：LDL-C必须<100mg/dL，并且应考虑进一步降低至<70mg/dL。如果基线LDL-C≥100mg/dL，应马上开始降脂药物治疗；如果治疗中LDL-C≥100mg/dL，应强化降脂药物治疗（可能需要联合药物治疗）。如果LDL-C在70～100mg/dL，应考虑将LDL-C降低至<70mg/dL。如果甘油三酯在200～499mg/dL，必须将非HDL-C降低至<130mg/dL；并且应考虑将非HDL-C降低至<100mg/dL。降低非HDL-C可选择更强化的降低LDL-C治疗方案，亦可在降LDL-C治疗的基础上加用烟酸或贝特类药物。如果甘油三酯>500mg/dL，应先考虑使用贝特类或烟酸治疗预防胰腺炎，然后降低LDL-C达到目标值。 
   
    4． 体力活动 所有患者应坚持每天30～60分钟中等强度有氧锻炼，每周7天（至少5天）。

    5． 控制体重 将体重指数（BMI）降低至或维持在18.5~24.9kg/m2，并且腰围<40英寸（男）或<35英寸（女）。减轻体重的初始目标应为基础体重的10%。 

    6． 糖尿病处理 必须将HbA1c控制在<7%。立即开始其他危险因素的处理（血压控制，降低胆固醇，减轻体重，体力活动等等）。

    7． 抗血小板药物/抗凝药物 除非存在禁忌证，所有患者立即开始无限期使用阿司匹林75～162mg/d。急性冠脉综合征或PCI支架植入术后患者须在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷75mg/d达12个月。阵发性或慢性心房颤动或扑动，以及心肌梗死后合并房颤、左心室血栓等，应接受华法林治疗并维持国际正常化比率（INR）=2.0~3.0。

    8． 肾素－血管紧张素－醛固酮系统抑制剂 ■ ACE抑制剂：所有LVEF<40%和合并高血压，糖尿病，或慢性肾病的患者必须立即开始并无限期使用ACE抑制剂，除非存在禁忌证。考虑使用于所有其它患者。对那些LVEF正常、心血管危险因素控制良好并且血运重建后的低危患者亦可作为治疗选择。 ■ 血管紧张素II受体拮抗剂。必须用于不能耐受ACE抑制剂，并且存在心力衰竭或心肌梗死后LVEF<40%的患者。考虑使用于其它所有不能耐受ACE抑制剂的患者。考虑与ACE抑制剂联合使用于收缩功能障碍的心力衰竭患者。 ■ 醛固酮拮抗剂。心肌梗死后LVEF<40%患者，无显著肾功能障碍或高钾血症，并且已经接受治疗剂量的ACE抑制剂和β受体阻滞剂，以及合并糖尿病或心力衰竭的心肌梗死后患者均须接受醛固酮受体阻断剂的治疗。

    9． β受体阻滞剂 立即开始无限期使用β受体阻滞剂治疗所有心肌梗死、急性冠脉综合证或左心室功能不全（不论是否存在心力衰竭的症状），除非存在禁忌证。考虑用于所有冠心病或其它血管疾病或糖尿病，除非存在禁忌证。

    10． 流感疫苗 所有心血管疾病患者应接受流感疫苗接种。 该指南2006更新版特别强调了他汀类药物降低LDL-C的临床价值。所有冠心病患者和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者均须将LDL-C降低至<100mg/dL，并且可以考虑降低至<70mg/dL。此外，对那些基线LDL-C较高而单一药物治疗不能达到<70mg/dL时，应努力使LDL-C降低幅度>50%，或考虑降脂药物联合使用。增加他汀类药物的剂量或者采用他汀类药物与贝特类或烟酸的联合治疗时，应仔细观察患者的反应和耐受性，谨慎小心地增加药物剂量。必须强调，指南并不建议将LDL-C<70mg/dL作为对中等高危或低危冠心病患者的降脂目标。

    该指南2006更新版特别增加了有关氯吡格雷在急性冠脉综合征后或PCI支架植入术后的应用，但是，小剂量阿司匹林是所有冠心病患者抗血小板治疗的基础。

    ACE抑制剂用于低危冠心病患者的治疗获益已经获得大规模临床试验证实，因此，所有冠心病患者均可考虑接受ACE抑制剂治疗。该指南写作组强调，临床医生选择临床使用的药物时，应首先考虑经随机对照临床试验证实有益的心血管药物的重要性。 根据美国疾病控制和预防中心的研究，失活流感疫苗接种能大大减少心血管疾病患者发生流感合并症的危险。因此，该指南2006版第一次建议所有心血管病患者接种流感疫苗。

    “AHA/ACC关于冠心病和其他粥样硬化性血管疾病二级预防的指南——2006更新版”是美国心血管病专家在过去临床治疗指南的基础上，根据新近临床试验结果总结而成，显然，其更加适用于目前的相对过去已经变化的临床医疗服务。随着我国人口老龄化日趋明显，合并心血管疾病的人群越来越多，而这些心血管病患者能从指南建议的治疗中获益。但是，根据研究调查，在实际临床实践中，大多数适合指南建议治疗的患者，实际上并没有按照指南建议接受必须的药物治疗。因此，广泛宣传临床治疗指南，让每个临床医生明了对冠心病二级预防的有效治疗药物和方案，选择正确的药物和剂量，达到必须的治疗目标，维持足够的治疗时间，从而将临床研究的成果转化为心血管病患者寿命延长和生活质量改善的社会获益。