程远植，主任医师，武汉亚洲心脏病医院心血管康复中心主任，兼任《心血管康复医学》杂志编委，湖北省老年医学会第二届理事，湖北省生物医学工程学会委员。

    2006年6月28日英国国家卫生与临床研究院（NICE）联合英国高血压学会（BHS）正式发布了最新版《成人高血压管理指南》，其对原有的高血压治疗指南进行了修订， 建议不再将β受体阻滞剂作为治疗原发性高血压的首选药物。这个意见的根据之一是2005年10月29日《Lancet》发表了瑞典 Lindholm 和其同事的一项有关β受体阻滞剂治疗高血压的临床研究荟萃分析。荟萃分析选择相关临床试验20项研究结果，其中13项试验（n=105 951）比较β受体阻滞剂与其他抗高血压药物，7项试验（n=27 433）比较β受体阻滞剂与安慰剂或空白对照。结果显示β受体阻滞剂组发生脑卒中的相对危险性较其他降压药物要高 16%（95% CI 4%~30%），心肌梗死和全因死亡的发生率没有显著性差异。虽然Lindholm等的荟萃分析中所有β受体阻滞剂与安慰剂或空白对照比较，脑卒中降低为19%（7%～29%），但仍认为β受体阻滞剂减少卒中发生的作用不如其他的降压药，并质疑β受体阻滞剂一线降压药的地位。

    Lindholm等的荟萃分析中包括的药物主要是阿替洛尔， 少数是普萘洛尔或美托洛尔， 因此，一些人对将英国《成人高血压管理指南》中提出的β受体阻滞剂退出一线降压药物提出质疑。

    作为中国临床医生如何解读英国《成人高血压管理指南》呢？ 仔细复习2006年英国NICE指南可知， 临床使用β受体阻滞剂应有特定的人群并且在不同心血管疾病防治阶段使用应有所不同。 

    指南要求：不再将β受体阻滞剂用作高血压的常规初始治疗用药。但对部分年轻患者仍考虑使用，特别是：对仍有生育可能的妇女；对交感神经过度兴奋的患者；对有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂不耐受或有使用禁忌证的患者。如果患者在服用β受体阻滞剂的同时需加用第2种药物，应考虑加用钙拮抗剂，而不要加用噻嗪类利尿剂，以降低患者发生糖尿病的危险。如果患者血压在加用β受体阻滞剂后仍不能得以控制（>140/90 mmHg），建议按要求更改治疗方案。如果患者的血压在加用β受体阻滞剂后能够得到良好的控制（≤140/90 mmHg），建议在常规随访的前提下长期维持这种治疗方案。无需将β受体阻滞剂替换为其他药物。在停用β受体阻滞剂时，要逐步撤药。如果患者有明确的β受体阻滞剂用药指征，例如存在有症状的心绞痛或既往有心肌梗死病史，则不应停用β受体阻滞剂。 2006年6月6日Khan N在《CMAJ》上发表一个大型荟萃分析包括21个相关高血压临床试验，共入选145 811人，分为≥60岁的老年组和＜60岁的青年组，有10个研究患者（50 612人）年龄在45.5～56.2 岁 ，有11个研究患者 (95 199人)年龄在 60.4~76 岁。在与安慰剂对照组中，青年组主要心血管事件降低为14%（RR 0.86， 95% CI 0.74~0.99， 在19 414 例中发生心血管事件794例），但在老年组中主要心血管事件降低为11% (RR 0.89， 95% CI 0.75~1.05， 在8019 例中发生心血管事件1115例)。而在与其他相似降压作用药物对照的研究中，青年组主要心血管事件降低为3 %（RR 0.97， 95% CI 0.88~1.07，在30 412 例中发生心血管事件1515例），但在老年组中主要心血管事件增加了6 % (RR 1.06， 95% CI 1.01~1.10，在79 775 例中发生心血管事件7405例)，特别是脑卒中增加了18 % (RR 1.18， 95% CI 1.07~1.30)。

    在脑卒中高发的中国，β受体阻滞剂在老年人原发性高血压的治疗中，作为心血管疾病一级预防的首选初始药物，确实值得中国医生思考。对那些肥胖、高血脂、糖耐量异常、有代谢综合征的老年高血压患者长期应用β受体阻滞剂会导致胰岛素抵抗及糖耐量下降，并使新发糖尿病可能增加。老年高血压患者较少伴高交感神经张力，β受体阻滞剂的降压效果也不会好。基础及临床研究发现，β受体阻滞剂对中心动脉压和血管弹性的改善效果差于钙拮抗剂和ACEI， 对于没有特殊用药强适应指征的老年高血压患者，为了显著降低高血压的主要并发症——脑卒中，选用目前较新型的长效降压药钙拮抗剂或ACEI是合理的，必将产生较大的社会效益和经济效益。 正如英国最新指南中指出的一样，交感神经张力较高的高动力型年青的高血压患者是β受体阻滞剂的适应证，β受体阻滞剂适宜作为一线用药，同时控制心率和降低血压。 β受体阻滞剂在心血管病的二级预防治疗中有肯定的作用， 冠心病心绞痛、心肌梗死和心力衰竭患者使用β受体阻滞剂有I(A)类证据支持。β受体阻滞剂仍可作为首选或者一线的降压药物。伴或不伴糖尿病的冠心病患者应用β受体阻滞剂可降低死亡率、提高生存率。

    同时应该指出，β受体阻滞剂还是可以作为抗高血压治疗的次选或者二线用药，或者联合用药。NICE指南也明确指出，对正在使用β受体阻滞剂且血压已经得到控制的患者无需将β受体阻滞剂替换掉。 还有人分析了单独比较阿替洛尔和其他降压药物，阿替洛尔组脑卒中的相对危险增加更为显著，达到26%（95%CI 15~38%，P<0.0001，n=56 301），而非阿替洛尔β受体阻滞剂因为试验较少，显然现有证据还不能推断其他β受体阻滞剂与阿替洛尔效果一样不好的结论。 英国《成人高血压管理指南》毕竟是英国的指南，其中有些观点值得我们深思，但不能简单照搬。我国是一个发展中国家，高血压病的特点是发病率很高，而血压控制率很低， 相当部分高血压患者得不到基本治疗，还有很多患者至今还是服用复方降压片、罗布麻、短效心痛定这类药，这是导致我国脑卒中发病率高的主要原因。因此，我国治疗高血压的首要目标是在有效降压的前提下，再根据患者特点选择最佳的药物。在剂型选择方面也应优先选择较新的脂溶性长效的β受体阻滞剂如卡维地洛、美托洛尔缓释片、比索洛尔。对于没有并发症的老年高血压患者不再将β受体阻滞剂用作高血压的常规初始用药，而选用目前较新的长效钙拮抗剂或ACEI是合理的。

    2006年6月，英国国家卫生与临床研究院(NICE)和高血压学会(BHS)更新了《成人高血压管理指南》，其中对2004年出版的NICE临床指南进行了部分更新。 血压管理的关键措施 血压测定 欲确诊高血压（血压持续高于140/90mmHg），要求患者至少去两次诊所，在尽可能最好的情况下在诊所内测定两次血压。 因自动便携式血压计的读数不甚准确，目前仍不建议在初级医疗机构内使用。需进一步研究证实如何恰当应用。 生活方式干预 对于目前进行高血压评估和治疗的患者，应在其首次就诊时及日后定期地给予患者生活方式指导。 

    心血管病风险 如果血压持续升高且患者未曾诊断过心血管疾病（CVD），医生应与患者讨论评价其心血管疾病风险。进行检查有助于发现糖尿病、高血压心脏和肾脏损害征象及高血压继发病因，如肾脏疾病。 一旦发现提示继发性高血压的症状和体征，应考虑请专科医生会诊。对于急进型（恶性）高血压和可疑嗜铬细胞瘤应立即转诊。

    药物干预 药物治疗减少了心血管疾病和死亡的风险。应用于以下情况：
●血压持续等于或高于160/100mmHg的患者。
●较高的心血管疾病风险（10年CVD风险20%或以上，已确诊的CVD，靶器官受损）及血压持续高于140/90mmHg。
●55岁或55岁以上的高血压患者，或任何年龄的黑人高血压患者，初始治疗首选钙离子拮抗剂或噻嗪类利尿剂。对于此建议，黑人患者指非洲裔及加勒比海裔，而非混血、亚裔或华裔。
●年龄小于55岁的高血压患者，初始治疗首选为血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂（如不能耐受，可选用血管紧张素II受体拮抗剂）。 维持治疗 提供年度治疗及血压监测总结，为患者提供支持并讨论其生活方式、症状及医疗。 患者可能对改变生活方式显现出积极性和有终止抗高血压治疗的想法。如果其心血管病风险较低且血压控制良好，在恰当的生活方式指导和定期回访的情况下，可以试验性地将治疗减量或停止治疗。 药物治疗主要的变化 β受体阻滞剂：在头对头的试验中，β受体阻滞剂减少心血管主要事件、特别是卒中，通常不及对比药物有效。在降低糖尿病风险方面β受体阻滞剂不及ACEI和钙拮抗剂有效，尤其当患者同时应用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂时。 钙拮抗剂和噻嗪类利尿药：该类药物作为一线治疗对大多数年龄大于或等于55岁的患者有良好效果。 年龄小于55岁的患者：有证据表明ACEI类药物作为初始治疗可能优于钙拮抗剂或噻嗪类利尿药。 应用多种药物：ACEI类药物结合钙拮抗剂或利尿剂是合理的联合治疗，并且试验中常这样组合。三种药物联合治疗证据很少，建议是基于最直接的选择而制定的。 药物治疗降低心血管疾病及死亡风险 以下患者需接受药物治疗：
●血压持续等于或高于160/100mmHg的患者。
●血压持续高于140/90mmHg及心血管疾病风险增高（10年CVD风险至少20％，已确诊的CVD，靶器官受损）。 降压目标为140/90mmHg或更低，根据需要适当增加药物，直到无需下一步治疗。 按照“英国国家药典”调整药物剂量，参照注意事项及禁忌证。 处方常规 对