2006年7月22日，第三届“血脂与动脉粥样硬化论坛”在杭州召开。该论坛旨在传播血脂与动脉粥样硬化治疗领域的最新研究进展，分析他汀类药物的临床应用现况，提高中国血脂治疗水平；为广大临床工作者提供了一个学术交流平台。本届会议特邀美国国家胆固醇教育计划（The National Cholesterol Education Program， NCEP）成人治疗指南第三版（ATPⅢ）的糖尿病治疗顾问、德州大学健康科学中心（UTHSC）医学教授Steven Haffner博士、国内著名心血管专家胡大一教授和赵水平教授担任大会主席，与会专家针对动脉粥样硬化治疗的最新进展、中国冠心病（CHD）降脂治疗现状做了精彩演讲。

 

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瑞舒伐他汀——强化药物多了一种药物选择
瑞舒伐他汀——强化药物多了一种药物选择

    此次报道将和您一起分享各位专家的专题报告，解析高危/极高危人群的强化调脂策略。

高危患者降脂策略——预防为先，全面调脂 University of Texas Health Science Center Dr. Steven Haffner

    UKPDS显示：LDL每降低1mmol/L则患者CHD危险下降57%，同时HDL-C每升高1mmol/L则CHD危险降低15%，与其他危险因素（收缩压、HbA1c等）相比，全面调脂带给糖尿病患者的心血管获益不言而喻（表1 全面调脂带给糖尿病患者心血管获益）。研究显示：确诊糖尿病后患者CHD风险为4.56（CI：4.00~ 5.20），而基线时已确诊者CHD风险为6.92 (5.94~8.05)。因此糖尿病患者的心血管并发症预防，尤其是二级预防极为重要。

    防危杜渐，辛伐他汀以质取胜 不论是糖尿病CHD一级预防还是二级预防，降脂治疗首选他汀类已毫无疑问，而面对众多的他汀药物，医患选择以“质优”者为先当是无虑。辛伐他汀和阿托伐他汀是循证医学证据最多的二种他汀，在糖尿病中的治疗证据也广为人知，而药物“质”的衡量正是基于该药有力的循证医学证据－患者获益明显，反复验证始终如一。但只有辛伐他汀的研究始终一致地证实了调脂治疗能显著降低糖尿病患者CHD风险。

    回顾他汀在糖尿病的一级/二级预防研究，2006年最新公布的ASPEN研究(Diabetes Care，2006，29:1478-1485)结果却令人迷惑：研究主要复合终点 (包括心血管死亡，非致命性心梗，不稳定心绞痛的再入院，心跳复苏，血管再通，冠状动脉旁路手术，非致命性卒中)，阿托伐他汀与安慰剂组相比并无统计学差异（P=0.34），与CARDS中的阳性结果对比：阿托伐他汀10mg降LDL-C水平，ＣＡＲＤＳ为1.2mmol/L（40%）， ASPEN为0.78 mmol/L（30.3%），降脂幅度相似，但在主要终点证据上却相互矛盾: CARDS 相对危险度下降37% (P=0.001)vs ASPEN相对危险度下降10% (P=0.341)。正是这些参差不齐的研究结果，使得阿托伐他汀循证证据的可信度尚需考证。而辛伐他汀的4S和HPS始终一致地带给了患者在总死亡率及主要心血管事件上明显获益：应用辛伐他汀治疗，糖尿病患者CHD事件在4S中减少了55%(P=0.002)，HPS中减少了18 %(P=0.002)（图1 辛伐他汀研究始终一致地带给患者明显获益）。

    2006年NIH资助的大型临床研究——控制糖尿病心血管危险行动（ACCORD），以辛伐他汀40mg做为所有患者的基础治疗，更为治疗糖尿病辛伐他汀PK阿托伐他汀的优势再添砝码。在针对稳定性冠心病患者这一高危人群的研究中， 阿托伐他汀也是身陷同一泥潭:TNT研究和IDEAL研究主要针对的均是稳定性冠心病患者；同样的80mg强化剂量与常规剂量的实验设计；相同的降脂幅度：TNT中LDL-C与基线相比下降24mg/dl， IDEAL中下降23mg/dl，但主要终点(冠脉死亡、急性心肌梗死或心脏骤停)证据上结果也是相互矛盾：TNT 相对危险度下降22% (P<0.001)vs IDEAL相对危险度下降11% (P=0.07)，而IDEAL研究的主要研究者则给出了是由于辛伐他汀具有比阿托伐他汀更好地升高HDL有关的解释。 回顾辛伐他汀从4S到HPS始终一致地带给了患者在总死亡率及主要心血管事件上明显获益。 

ACS患者调脂——长思远虑，居安思“危” 北京阜外心血管病医院 李建军

    全球每年1600万人死于心血管疾病，其中大部分是ACS所致，作为ACS调脂治疗循证证据最多的两个他汀——辛伐他汀和阿托伐他汀更是关注的热点。在众多的试验中，只有辛伐他汀始终一致地证实了其显著降低CHD患者心血管事件和死亡率的作用。

    ACS调脂，他汀带来长期获益 大量临床试验对ACS患者他汀强化治疗带来的患者长期获益不断给予了肯定。PROVE-IT研究显示大剂量阿托伐他汀的治疗益处显著大于常规剂量普伐他汀。虽然这一结果让人们有了进一步的期待，但是在研究的设计和实施过程中也存在着一定的缺陷：入选患者过低的TC水平(低于同期1999~2000美国营养调查水平)，研究未表明两组患者基线时CVD家族史、ApoB与Lp(a)、代谢综合征等情况的差异，同时基线时两组患者外周血管病变的患病率存在差异（P=0.03），普伐他汀组明显高于阿托伐他汀组。 此外，两种不同生物多样性作用和药代动力学特性的他汀对比使得两组达到LDL-C最大降幅的时间显著不同，整个研究的随访观察时间不足等缺陷成为其结论向临床实践推广难以逾越的障碍；同一时期的A-to-Z试验设计却与PROVE-IT不同，A-to-Z对比了同一种他汀——辛伐他汀不同剂量（20mg/d vs 80md/d）对ACS的作用，随访24个月，结果提示辛伐他汀大剂量早期强化治疗带来了显著的长期获益——研究4个月持续至研究结束（一级复合终点事件远远低于晚期常规剂量组［125vs.163，P=0.02］）（图2 A to Z主要复合终点）。Matthias Briel教授对12项ACS他汀干预研究进行的荟萃分析的结果显示：对ACS患者进行早期他汀强化治疗，降低死亡、心肌梗死或卒中等心血管主要终点事件发生风险的获益4个月后才能显现，与A To Z试验结果一致。

    居安思“危”，疗效&安全并行 强化他汀治疗需充