2006年5月，欧洲心脏病学会（ESC）发布了稳定性心绞痛的最新指南。指南中所论及的慢性稳定性心绞痛不仅包括冠状动脉疾病引起的心肌缺血，冠脉大血管病变，也包括了微血管病引起的心绞痛，但不包括肥厚性心肌病、扩张性心肌病，主动脉瓣狭窄或其他非粥样硬化而引起的胸痛。同时，2006年欧洲心脏病学会《稳定性心绞痛诊治指南》只涉及稳定性心绞痛的二级预防，未讨论一级预防。

 

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一、诊断
二、慢性稳定性冠心病的治疗

    这份指南总体上有以下几个重要特点： 

    （1）ESC从1997年发布《慢性稳定性心绞痛诊疗指南》以来，9年间慢性稳定性心绞痛的诊断治疗已发生显著变化。2006年指南对冠心病领域中诊断和治疗措施进行了全面介绍，尊重循证医学依据，对相关的循证依据作了系统分析和总结，对原有指南作了及时修改与补充。

    （2）对各种诊疗方法进行了不同级别的推荐，对循证医学的证据水平划分了不同的等级。在对诊疗措施的推荐级别中，I类推荐是指按照目前的循证医学证据或普遍的观点，该诊疗措施被认为是有益、有用和有效的；II类推荐是指该诊疗措施的循证医学依据结果不一致，专家观点有分歧。II类推荐又分为IIa类推荐和IIb类推荐。IIa类推荐指依据大多数的循证医学证据或专家观点，该诊疗措施被认为是有益和有效的；IIb类推荐是指依据当前的循证医学证据和专家观点，该诊疗措施被认为有效性和有益性不足。III类推荐是指依据当前的循证医学依据和专家观点，该诊疗措施被认为是无益、无用甚至是有害的，应当避免使用。其中诊断和治疗的I类推荐对于我们规范处理稳定性心绞痛有很重要的参考价值和应用借鉴意义，III类推荐则属于不宜应用或禁用，对我们的医疗实践也有警示作用。指南将证据水平分为A、B、C三种。证据水平A是指该证据来自多项随机临床试验或荟萃分析的结果；证据水平B是指该证据来自单项随机临床试验或大型的非随机试验的结果；证据水平C指该证据来自小规模的临床研究、专家意见，回顾性分析或注册试验的结果。因此，总体来说这份指南内容新，科学性强，对规范临床治疗有重要参考价值。 指南包括四大部分，即：（1）流行病学；（2）诊断：包括对病人的最初评估和危险因素分层（按临床评估，负荷试验，心室功能及冠状动脉解剖分层）；（3）治疗（一般治疗，药物治疗，心肌血管重建术）；（4）特殊病人（包括妇女，糖尿病病人，老年人，顽固性心绞痛及心脏X综合征）。本文仅对诊断，临床评价及治疗三个层面进行评述。

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    一、诊断 稳定性心绞痛的诊断包括：

    （一）标准评估 1. 症状和体征：2006年的指南强调典型胸痛符合下列三项标准，即具备典型性质和持续时间的胸骨下段不适，体力和/或情绪负荷激发，休息和/或硝酸酯可缓解。若只符合二项标准则为不典型胸痛。 2. 常规无创检查：常规无创检查对诊断和评估预后很有参考价值。本文只列入常规无创检查的I类及少数IIa类推荐（表）：

    (二) 危险因素分层 在2006年ESC指南所推荐的危险因素分层方法中，利用Duke平板运动积分（Duke Treadmill Score， DTS）进行危险因素分层的方法在国内还未普遍应用。这种方法简单、实用，值得我国医生采用并在临床实践中检验其价值。 平板运动积分可通过运动时间、ST段下降程度及心绞痛指数来计算： DTS=运动时间(分钟)-ST↓(mm)×5-心绞痛指数(非限制性)×4或心绞痛指数(限制性)×8 其中心绞痛指数的界定为：无心绞痛：０分；心绞痛发生：１分；因心绞痛停止负荷实验：２分。根据积分评价患者的危险因素水平的方法如（右表）所示： 另外，对于设备昂贵，费用较高的显像负荷检查，指南有明确限定。在当前医疗费用高，很多普通百姓看不起病的情况下，这种限定极具意义。指南指出采用超声负荷显像或心肌灌注负荷显像作危险分层只限于不能作运动试验的患者。 药物负荷显像也只限于不能作运动试验的患者（I类推荐，证据水平B）及运动耐量差导致运动试验结果不能肯定的患者。

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    二、慢性稳定性冠心病的治疗

    (一) 2006年ESC指南特别强调对冠心病患者进行危险分层，并根据不同的危险水平选择患者的治疗措施。 

    (二) 药物治疗 2006年ESC指南在药物治疗的推荐上也有特点与新意，是按改善预后和缓解症状两个层面对药物治疗措施进行推荐的。

    1. 改善预后的药物治疗建议 I类推荐强调： ●抗栓塞治疗：所有患者，如无禁忌证（活动性胃肠道出血、阿司匹林过敏、或即往有阿司匹林不耐受的病史），给予阿司匹林75mg每天一次(I类推荐，证据水平A)，若不能耐受，可改为氯吡格雷。 ●降脂治疗：所有冠心病病人应当使用他汀类药物。指南建议胆固醇控制目标为TC<4.5 mmo/L(175 mg/dl)及LDL-C 2.5 mmol/L(96 mg/dl)与ACC/AHA ATP III中目标值相似。 ●ACEI:ACEI应当用于稳定性冠心病同时伴有其他ACEI适应证的患者，如伴高血压、心力衰竭、LV功能障碍、既往心肌梗死伴LV功能障碍或糖尿病，其推荐级别为I类推荐，证据水平为A。应当应用已被大规模临床研究证实的ACEI制剂及剂量。EUROPA研究已经证明了雅施达（培哚普利）8 mg/日对于稳定性冠心病患者的预后治疗作用。比较2002年ACC/AHA《慢性稳定性心绞痛治疗指南》，ACEI的适应证增加了心力衰竭及高血压两项。对所有心绞痛及被证实的冠心病患者建议使用ACEI的推荐为IIa类，证据水平为B，主要依据是EUROPA研究中培哚普利对高危、中危、低危不同危险因素水平的慢性稳定性心绞痛患者都有心血管保护的益处，但这是仅针对培哚普利而言，因为在PEACE研究中，群多普利对低危患者的心血管保护益处并不明显。ESC将ACEI用于所有心绞痛患者的推荐与2002年ACC/AHA《慢性稳定性心绞痛诊疗指南》的推荐是一致的。 ●ARB: 作为ACEI无效或不能耐受时的替代，ARB可以用于同时伴有高血压、心力衰竭或糖尿病性肾功能不全的稳定型心绞痛患者。对于尚保留左室功能且无糖尿病的病人，ARB无应用指征。

    2. 指南对缓解症状治疗推荐了某些新的药物 本次指南特别提到2种可有效缓解心绞痛症状的新型药物： ●窦房结抑制剂Ivabradine 为法国施维雅公司的原研药物，也是目前惟一的高选择If通道离子抑制剂。Ivabradine通过阻断窦房结起搏电流If通道，降低心率，发挥抗心绞痛的作用。该药物已获得EMEA批准。从作用机理看，该药品应当非常适用于新诊断的患者；对β受体阻滞剂不能耐受、无效或禁忌的患者；β受体阻滞剂和钙拮抗剂无法控制的患者以及伴有房室传导阻滞的稳定型心绞痛患者。该药对于缓解心绞痛症状有特殊的益处。目前国内尚无应用，预计不久也将进入中国市场。 ●代谢类药物（曲美他嗪） 万爽力（曲美他嗪）已有多年临床经验，其抗心绞痛疗效已被证实。其抗心绞痛作用不是通过降低心率和血压下降