编者按：近十年来，全球终末期肾脏病发生率增长迅速，给患者及其家庭以及社会带来了巨大的经济负担。因而， 慢性肾脏病(CKD) 的防治现在不仅成为国际肾脏病学研究和关注的热点问题，而且也被认为是全球性的公共卫生问题。大量的基础研究以及临床实践表明， ACEI以其独特的药理作用机制，可有效地延缓肾病进展。本文作者结合最新的临床研究进展，以全面的视角，客观地阐述了ACEI类药物治疗CKD的循证医学证据，并讨论了临床实践中应用ACEI应该遵循的原则和策略。这一论述具有很高临床指导价值。

   

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    早期使用ACEI
    使用足量或理想剂量的ACEI
    长期应用ACEI
    联合应用ACEI与ARB
    结论与启示

    自上世纪90年代以来，众多大型临床研究不断表明ACE抑制剂（ACEI）对肾脏具有明确的保护作用，早期、长期、足量和联合使用ACEI可以有效控制慢性肾脏病（CKD）患者的肾功能损害的进展。最新的临床研究再一次明确了这一结论，并提出了更多的循证医学证据。本文将结合临床研究的最新进展以及本院肾脏病研究所的临床研究和实践经验，就如何应用ACEI干预慢性肾脏病进展及其应用原则，作一论述，以供临床参考。 

    早期使用ACEI 哈佛医学院Brenner教授提出，肾脏病应从二级预防提高至一级预防，即肾小球处于高滤过状态时即应使用ACEI治疗。这一观点是目前医学界的共识。肾脏病的早期发现、早期诊断和早期干预治疗是最重要的一环。 白蛋白尿是内皮细胞损伤的标志。无论是糖尿病、高血压或非糖尿病肾病，微量白蛋白尿都是患者出现肾损害的最初临床征象。若不加干预，微量白蛋白尿将进展到大量蛋白尿，并进一步损害肾脏功能，最终进展成为终末期肾病，因此在肾病早期预防微量白蛋白尿的发生尤为重要。同时，白蛋白尿也预示了心血管事件风险的增高和GFR的降低。原发性高血压伴微量白蛋白尿（MAU）患者GFR下降率高于无白蛋白尿者。

    BENEDICT研究4年的随访结果表明，2型糖尿病和高血压患者早期应用ACEI可防止发生微量白蛋白尿。ACEI单药治疗组有效降低了微量白蛋白尿的发生（P=0.01），而非二氢吡啶类CCB单药治疗却未见明确疗效。另外，总体上，与未使用ACEI的患者相比，使用ACEI可使主要终点事件明显减少（P<0.001）（图1 ACEI明显降低发生微量白蛋白尿的危险性）。但患者是否使用非二氢吡啶类CCB对其主要终点事件发生并没有显著影响。而在ACEI基础上加用非二氢吡啶类CCB并未加强ACEI的肾保护作用。以上研究结果表明，ACEI预防微量白蛋白尿的肾保护优势明显优于非二氢吡啶类CCB。这一结论更加明确了ACEI的肾保护作用和早期使用ACEI治疗的必要性，提示对合并2型糖尿病且肾功能正常的高血压患者，ACEI应作为治疗的首选药物。 AIPRI研究进一步证实了ACEI具有防止ESRD的作用。ACEI(洛汀新ī与安慰剂相比，对多种病因所致的肾功能不全有明显的肾脏保护作用，显著降低主要终点（肌酐倍增和透析）的发生率达53%（P<0.001）（图2 ACEI降低主要终点发生率达53%）。ACEI对肾功能衰竭的早期具有很好的保护作用，使危险性降低了71%。这些结果表明，ACEI能够延缓轻、中度肾功能衰竭（Scr 1.5～4.0mg/dl）的进程。临床上许多CKD患者就诊时GFR已发生改变，此时应用ACEI已不是一级预防，但仍应及时应用。ESBARI研究提供了ACEI(洛汀新ī治疗晚期慢性肾功能不全有效性和安全性的循证医学证据。结果表明，ACEI减少晚期（第4期）慢性肾脏病发展至终末期肾衰竭的危险达43%（P=0.005）（图3 ACEI使主要终点显著减少），使患者明显获益。而且，第4期CKD患者服用ACEI不良反应发生率与安慰剂组无明显差异，表明ACEI具有良好的安全性。因此，在慢性肾病进展到3期或4期时并不需要停止ACEI的治疗。Dr. Hebert在对该研究的评述中认为，这项研究结果可能改变医生的医疗实践，对将来临床指南的修订具有一定的指导意义。

    肾功能衰竭进展的绝对速度与收缩压和蛋白尿有关，与基础GFR无关，而不是GFR越低，应用ACEI以后肾功能恶化的越快。ACEI对GFR不同程度减退的患者均可延缓肾衰竭进展。目前肾功能不全的患者中，ACEI的使用率不容乐观。国外报道目前GFR<30ml/min/1.73m2的患者应用ACEI治疗者不足20%，GFR严重受损者只有11%～12%应用ACEI治疗。因此，临床实践中应该提倡早期或及时应用ACEI以使肾功能稳定，防止透析。

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    使用足量或理想剂量的ACEI 近年来大量的动物实验证实大剂量甚至超大剂量使用ACEI可以逆转肾小球硬化，也就是说从延缓肾功能衰竭的进展发展到逆转肾功能衰竭。但ACEI应用多大剂量必须有靶目标值，血压和蛋白尿是判断剂量的依据。 血压应控制在什么水平？2005年Pohl等（JASN）进行的IDNT研究结果表明，收缩压>149mmHg者与<134mm Hg者相比，糖尿病肾病患者血肌酐水平倍增和进入到ESRD的危险性增加2.2倍。收缩压降至120mmHg时，患者存活率和肾脏预后继续改善。但低于此值时，全部原因所致的死亡率增加，对肾脏终点的影响未进一步改善，因此Pohl建议收缩压不宜低于120mmHg。然而，Jafar等的荟萃研究分析（Ann Intern Med 2003）在非糖尿病肾病病人得出不同的结论。此研究分析了1860例，年龄47～55岁的非糖尿病肾病患者的血压、蛋白尿与肾病进展的关系。结果表明收缩压在110～119mmHg时，肾脏终点的相对危险性最低（1.0）。因此，我们认为制定收缩压的最低靶目标，应根据不同的治疗对象而决定。我们在年轻的慢性肾炎且无心血管疾病患者将收缩压控制在90～100mmHg之间，获得了很好的肾保护作用。

    蛋白尿应降至什么程度？无论是糖尿病、高血压、或非糖尿病肾病，微量白蛋白尿都在相关的肾病进展中起到重要的作用。目前MAU的正常值高限为30mg/24h，尿MAU与肌酐的比值为30mg/g。Brenner等（Kidney Int 2006）指出，无论是对高危人群随机研究的Post hoc分析（如HOPE， LIFE和PREVEND）和社区居民的队列分析均显示，上述高限值过高。在“正常”范围内的MAU，若其数值增加但未超过高限时，心血管事件的危险性即明显增加。因此Brenner认为MAU>2mg/24h或尿白蛋白/肌酐>2mg/g即不正常。按照这一标准，即使尿常规检查蛋白转阴的病例，可能也有许多还未达标。降低MAU不仅保护肾脏，还降低心血管事件，是判断治疗是否成功的重要标志。 最近陆续有报道用大剂量或超大剂量的ACEI在慢性肾衰竭动物模型中有逆转肾小球硬化的效