大量的循证医学证据表明，积极的他汀治疗可以降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，显著减少冠心病（CHD）的致死率和致残率，以及致死性或非致死性心肌梗死、脑卒中等的发生风险，并降低对经皮冠状动脉介入治疗（PCI）干预与冠状动脉旁路移植术（CABG）的需求，他汀类药物目前已成为冠心病一、二级预防的基础治疗。

  

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    老年患者
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    合并使用多种药物的人群
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    根据2004年ATP Ⅲ更新报告和2006年即将出台的《中国成年人血脂异常防治指南》，对不同患者根据血脂水平和危险因素进行危险分层，个体化地选择LDL-C目标值，同时关注低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和高甘油三酯（TG）的治疗，从而确定合理的他汀治疗方案。在临床工作中，需要他汀治疗的患者往往同时是需要关注安全性的“高危患者”，包括老年患者；体型瘦小、虚弱；多系统疾病（如肝功能不全、慢性肾功能不全，尤其是糖尿病引起的慢性肾功能不全）；合并使用多种药物的人群(器官移植后患者、艾滋病患者、神经肌肉疾病、心律失常、高血压、PCI术后）以及严重感染、休克或围手术期患者。然而遗憾的是，这些高风险患者在许多大型临床试验中往往被列入在排除标准中。 对于这类患者，何种治疗方案会带来更多的获益，一直是临床工作中关心的切身问题，本综述期望透过临床试验和指南以及美国心脏病学学会/美国心脏协会/美国国家心肺血液研究所（ACC/AHA/NHLBI ）的建议，就这些“高危患者”的个体化调脂治疗进行探讨。 

    老年患者 由于年龄是冠心病和卒中不可修正的危险因素，所以老年人更需要积极的血脂治疗，氟伐他汀有效改善老年患者的血脂水平，显著降低老年患者的心血管不良事件发生，提供可靠的安全保障。 年龄是预测CHD的重要因子，被认为是动脉粥样硬化斑块进展的替代指标。然而，Framingham 流行病调查的人群为30~74岁年龄段，仅含小部分大于70岁人群。因此，以Framingham模型预测老年患者的心血管危险的可信度有限。年龄不仅被认为是预测CHD的重要因素，同时也被认为是卒中的危险因素，有资料表明80%~90%因卒中而死亡的患者年龄大于55岁。在老年人群中，动脉粥样硬化性疾病和老年痴呆享有许多共同的危险因素，前者也会促使老年人的认知力逐渐恶化。 由于年龄的不可修正性，所以更应该注重对老年患者高血压、高血脂、糖尿病的积极治疗。

    目前老年患者处方他汀治疗不足，主要原因如下： ★ 更加强调同时关注药物的疗效和安全性 ★ 随机对照试验（RCT）研究中老年人的数据相对缺乏，导致药物治疗疗效的数据也相对缺乏 ★ 临床试验中缺乏老年人用药的安全性资料 ★ 临床研究和社区人群不尽相同 ★ 65~80岁的老年人和超过80岁的高龄者不相同 ★ 与年龄相关的药代动力学的改变 ★ 老年人合并并发症明显高于年轻患者 ★ 老年人合并用药普遍多于年轻人群 ★ 更加关注药物治疗的费效比 ★ 接受治疗的顺应性较差

    几项大型随机双盲对照研究均已充分证实了他汀类药物在冠心病一、二级预防的疗效和安全性。亚组研究显示他汀类药物治疗老年（65~75岁）冠心病患者比年轻患者获益更多。 一项来源于30个氟伐他汀（来适可）临床试验的荟萃分析（Am J Cardiol. 2005;96:1142-1148）评价了氟伐他汀治疗＜65岁(n=8037)和≥65岁(n=3717)患者的临床疗效和安全性 。结果显示，用氟伐他汀进行治疗，血脂水平显著改善（包括降低LDL-C和TC、TG、非HDL-C和ApoB，P<0.0001），两不同年龄群组的改善程度相同或老年组相对较好。氟伐他汀显著降低主要不良心血管事件的发生率（MACEs）和显著减缓老年组发生第一次MACEs的时间(P=0.0097)（图1 年龄≥65岁患者发生第一次MACE的时间）。在不同年龄的治疗组中，治疗组与安慰剂组的不良反应发生率相似，更重要的是，在临床常见的转氨酶和肌酸激酶（CK）升高不良反应发生方面，老年组和青年组间没有差异，同样与安慰剂相似；癌症的发生率老年组与安慰剂组亦无差异。

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    多系统疾病 多系统疾病患者尤其是肾功能不全的患者不仅需要严格的血压控制，同时需要积极的他汀治疗，减少慢性肾病患者心血管风险。由于可能存在多种合并疾病，慢性肾病患者的药物治疗可能非常复杂，对药物剂量进行调整并对药物的相互作用提高警惕是十分有必要的。 多系统疾病包括肝功能不全和慢性肾功能不全等。已证实，严格的血压控制可以延缓慢性肾功能不全的进展，但未能有效降低慢性肾功能不全病人的心血管事件。因此提示，对这类患者还需考虑其他治疗方法。1982年，Moorhead首先提出脂质导致肾损害（脂质的肾毒性）的假说。动物实验中，脂质对肾损伤进展的影响表现在三个方面：首先，肾病的动物接受高胆固醇饮食可导致肾损害；其次，他汀类药物的肾保护作用独立于血流动力学改变；第三，他汀类药物对肾病动物的肾保护作用在其他有效治疗措施的基础上仍然存在。
 
    三项大型随机他汀类临床研究的回顾分析提示，对于肾小球滤过率保存相对较好的患者，降脂治疗有益于肾功能。ALERT研究（来适可对肾移植患者作用评估）是一项关于氟伐他汀对肾移植患者心脏预后的多中心、随机、安慰剂对照试验，给予氟伐他汀40~80 mg/d治疗，研究平均随访5.1年。结果显示，氟伐他汀组LDL-C水平下降32%，与安慰剂组相比，氟伐他汀组心源性死亡或非致死性心梗的发生率（70:104，P=0.005）明显降低。 由于慢性肾病患者心血管死亡的风险增加，血脂异常的比例也较高，2003年美国国家肾脏基金（NKF K/DOQI）制定了血脂异常的治疗指南。在制定该指南过程中，NKF血脂异常工作组考虑了一系列相关问题。首先，一般人群中降脂治疗水平的获益仅在认为降脂药物对慢性肾病患者的作用与一般人群水平一致时，才能外推至慢性肾病的患者。第二，改善血脂水平带来降低心血管死亡获益所需时间不能超过慢性肾病患者的预期寿命。第三，降脂治疗的安全性和耐受性必须得到充分证实。研究组认为，ATP Ⅲ中的大多数指标均可用于1~5期慢性肾病患者，大部分也可用于肾移植术后患者。

    K/DOQI指南关于血脂异常的治疗汇总列于（表1 成人慢性肾病患者血脂异常的治疗）内。 由于慢性肾病患者的药物代谢产生了一定变化，而且可能同时使用多种药物，因此，对药物剂量进行调整并对药物的相互作用提高警惕十分必要。 慢性肾病患者在开始他汀类药物治疗之前，最好检测患者的基础磷酸肌酸激酶（CPK）水平，这样可更快发现肌病等不良反应的发生。如果患者出现肌痛，应立即停用他汀类药物并检测CPK。初始他汀治疗仅有轻微不良反应的患者，可使用低剂量的同一种他汀或在进行其他降脂治疗之前改换另一种他汀类药物。

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