分叉病变占所有冠状动脉介入治疗（PCI）病变的15%~18%，由于较低的手术成功率、较高的分支血管丢失率以及较差的远期效果，尤其是分支血管的再狭窄，故而一直是PCI颇具挑战的领域1~3。近年来随着药物洗脱支架（DES）的应用，分叉病变的手术成功率以及主要不良心脏事件（MACE）发生率均较之前降低，本文就其处理策略以及手术技巧要点作一简单复习4~9。 

    一、分叉病变的分类 分叉病变根据主支分支病变情况，是否累及分叉开口进行分类，目前共有5种不同的分类方法1，分别为Duke， Safian， Sanborn， Lefevre与Medina分类法。 鉴于角度对处理方法及预后有一定的影响。根据分支与主支的角度尚分为Y与T型。当分支血管和主支血管的角度<70°，称为Y型病变。此种病变介入器械进入分支容易，但斑块容易移动；当分支血管与主支血管的角度>70°，称为T型病变。此时介入器械进入分支有困难，但斑块移动少。Dzavik等的研究10显示较大的角度(定义为>50°)是行Crush支架术MACE的独立危险因素，可能与角度增大导致分支血管内血流紊乱相关。

    二、分叉病变的处理策略与方法 介入治疗中，分支血管可由于斑块的移位（雪撬效应）、分支开口痉挛或夹层等受损。其治疗的核心是在保证主支血管有效治疗的基础上尽量减少对分支血管的影响，并且在达到即时造影满意结果的同时需考虑到远期的疗效，如再狭窄、血栓、MACE的发生等。 分叉病变根据置入一个支架或两个支架具有多种手术方法，以下除必要性支架术（Provisional Stenting）是一个支架外均为两个支架的方法。 1. 必要性支架术： 主支置入支架，分支血管再入导丝后行最终对吻球囊术。 2.T支架术： 分支先置入支架，回撤分支的球囊，再在主支置入支架，最后分支重进钢丝，最终对吻球囊术。 3. V支架术： 也称同时支架对吻术 (SKS)， 主支及分支血管支架到位后同时释放。其优点在于技术上简单易行，但其应用对于主、分支血管口径以及分叉近端是否并存有病变均有要求，母支血管的内径必须达到两子支血管内径之和的2/3。 4. Crush技术： 为Colombo医生提出1，并按不同方法分为： (1) 标准Crush：需要7F指引导管（GC），主支压边支； (2) Reverse Crush：用于必要性支架术时，主支支架先释放，边支支架用主支的支架球囊Crush，6F GC即可，也称Inner Crush； (3) Inverted Crush：7F GC，边支压主支； (4) Step Crush：边支支架先释放，球囊压边支支架，再主支支架置入； (5) T and small Protrusion （TAP）技术：主支置入支架后，如果要在分叉开口及近端置入支架，则让分支支架突入一点点在主支支架内，同时高压扩张突入段及作最后的对吻，该方法其实相当于Reverse Crush（Inner Crush），其区别在于突入的多少。Columbo医生在2006 TCT上报告了该方法最近的随访结果，优于其他双支架技术。 5.Culottes技术： 主支置入支架，再入导丝并预扩网眼，置入支架至分支，近端两个支架完全重叠，最后行对吻球囊。优点为病变覆盖完全，但技术难度较大，在裸金属支架时代（BMS）因过高的再狭窄发生而被摒弃，但随着DES的应用，亦有学者在小规模的临床试验中，得出较好结果11。 6.分支病变专用支架： 如Frontier， Petal， SLK-View等，其着眼于降低导丝再入的难度，提高手术的成功率，但尚需等待进一步的结果。 

    三、 DES时代分叉病变处理的技术要点 1. 分支保护与否与导丝重入技巧 对于口径大于2.5 mm分支且分叉开口斑块负荷较重者需行导丝保护。分支置入导丝保护的作用在于首先改变分叉的角度以利主支支架置入后分支导丝的重入，同时避免分支的闭塞。 导丝重入是分叉病变的关键。研究显示从主支支架在分叉口的远端网眼重入导丝是必要性支架术时单支架治疗的基础，对于不同的双支架术的病变覆盖亦极为关键，同时也是Crush和Culottes支架技术的难点。其关键是除上述预先置入导丝作为标志外，高压扩张主支支架并选用亲水性导丝如Pillot 50/150， Rinato， Asashi Intech等有利于提高成功率。 2.分支预处理与否 对于分叉处斑块负荷较大的情况，预先球囊扩张、对吻球囊以及采用斑块去除（Debulking）对于进一步术式的选择是非常重要的1。 3.分支后扩张及支架置入与否 主支支架置入后，分支是否需行扩张以及是否需置入支架应根据分支的口径及分支受影响的程度而定，原则上大于2.5 mm的分支在主支支架置入后血流受影响需考虑置入支架，大于3.0 mm的分支在治疗初始即应考虑双支架术。 4.最终对吻球囊的必要性及技术要点 得益于一系列的研究结果11~14的发表以及Ormiston医生15的试验，对吻球囊在分支病变处理中的重要性已得到充分认识。无论是必要性支架术、Crush术、V支架术或Culottes技术，最终球囊对吻不仅仅是为了减少再狭窄的发生，对于日后MACE的发生亦是关键。首先为纠正主支支架网眼扩张后引起的支架变形，对吻球囊时主支应选择同样直径的球囊。对于现有的DES，合理的压力选择亦很重要，Ormiston医生的试验显示，分支球囊压力过高（20 atm），可导致分叉处支架药物涂层的破碎、脱落，为日后的血栓发生带来隐患。 5.Crush 时两支架重叠的3层金属长度 Ormiston的研究认为不宜过长，幸好Dr. Colombu 目前提出的TAP技术，就已贯彻此理念。TAP同时还解决了多年来必要性支架术中小角度时两个支架难以覆盖分支口而存在的几何学丧失问题。

    四、分叉病变的疗效 在BMS时代16~17，分叉双支架较之单支架术无论在住院期间的MACE发生以及随访期间的结果均无优势。DES时代的结果也一样4~9。Nordic分叉研究（TCT2006）比较了一个支架与两个支架的结果，在413例分叉病变中以CYPHER支架置入，随机分入主支支架组与双支架组，主支支架组只有在分支的血流TIMI 0级时才交叉到双支架组，结果也仅2.7%需要双支架。尽管术后即刻边支的最小管腔直径（MLD）较大但8个月的造影随访两组再狭窄无差别。随访6个月的MACE发生率（分别为2.9%及3.4%， P=NS）以及8个月的造影复查结果显示总的再狭窄率（分别为5.3%及5.1%， P=NS）无差异。

    小结 综上所述，尽管分叉病变的介入治疗取得了较多进展，但至今尚没有完美的治疗方案，目前的结果显示必要性支架术将成为主流，而TAP技术在第二个支架置入时较其他术式更占优势。

参考文献： 1.Colombo A. Bifurcations Lesions: What Can We Do? What Should We Do? Present at TCT2006. 2.Lefevre T， Louvard Y， Morice MC， et al. Stenting of bifurcation lesions: classification， treatments， and results. Catheter Cardiovasc Interv. 2000;49(3):274-83. 3.Lefevre T， Louvard Y， Morice MC， et al. Stenting of bifurcation lesions: a rational approach. J Interv Cardiol. 2001;14(6):573-85. 4.Thuesen L， Kelbaek H， Klovgaard L， et al. Comparison of sirolimus-eluting and bare metal stents in coronary bifurcation lesions: subgroup analysis of the Stenting Coronary Arteries in Non-Stress/Benestent Disease Trial (SCANDSTENT). Am Heart J. 2006;152(6):1140-5. 5.Brunel P， Lefevre T， Darremont O， Louvard Y， et al. Provisional T-stenting and kissing balloon in the treatment of coronary bifurcation lesions: results of the French multicenter "TULIPE" study. Catheter Cardiovasc Interv. 2006;68(1):67-73. 6.Garot P， Lefevre T， Savage M， et al. Nine-month outcome of patients treated by percutaneous coronary interventions for bifurcation lesions in the recent era: a report from the Prevention of Restenosis with Tranilast and its Outcomes (PRESTO) trial. J Am Coll Cardiol. 2005;46(4):606-12. 7.Moussa I， Costa RA， Leon MB， et al. A prospective registry to evaluate sirolimus-eluting stents implanted at coronary bifurcation lesions using the "crush technique". Am J Cardiol. 2006;97(9):1317-21. 8.Kang S， Yang YJ， Xu B， et al. Comparison of drug eluting stents with bare metal stents in daily practice for bifurcation lesions in Chinese patients. Chin Med J (Engl). 2006;119(14):1157-64. 9.Steigen TK， Maeng M， Wiseth R， et al. Randomized study on simple versus complex stenting of coronary artery bifurcation lesions: the Nordic bifurcation study. Circulation. 2006;114(18):1955-61. 10.Dzavik V， Kharbanda R， Ivanov J， et al. Predictors of long-term outcome after crush stenting of coronary bifurcation lesions: importance of the bifurcation angle. Am Heart J. 2006;152(4):762-9. 11.Hoye A， van Mieghem CA， Ong AT， et al. Percutaneous therapy of bifurcation lesions with drug-eluting stent implantation: the Culotte technique revisited. Int J Cardiovasc Intervent. 2005;7(1):36-40. 12.Ge L， Airoldi F， Iakovou I， et al. Clinical and angiographic outcome after implantation of drug-eluting stents in bifurcation lesions with the crush stent technique: importance of final kissing balloon post-dilation. J Am Coll Cardiol. 2005;46(4):613-20. 13.Hoye A， Iakovou I， Ge L， et al. Long-term outcomes after stenting of bifurcation lesions with the "crush" technique: predictors of an adverse outcome. J Am Coll Cardiol. 2006;47(10):1949-58. 14.Ge L， Iakovou I， Cosgrave J， et al. Treatment of bifurcation lesions with two sten