2007年3月24~27日，ACC第56届科学年会在美国新奥尔良召开，同时i2高峰会再次提供了来自全球的现场病例，发布临床试验、新技术和创新。继上期对年会内容进行报道后，本期《国际循环》继续向您全面介绍国内外知名专家接受访谈内容，对心血管领域最新进展进行全面报导。欢迎您登陆《国际循环网》ACC专题（http://acc2007.icirculation.com/）聆听采访录音，并进行讨论，提出自己的学术见解。
介入治疗前景广阔
——Dr. E.Murat Tuzcu专访 Chair, 2007 Annual Scientific Session Program Committee
《国际循环》：请您谈谈对支架介入治疗的看法。
Dr. Tuzcu： 对动脉硬化患者进行冠状动脉支架介入治疗优于手术治疗。患者有严重心脏病时需要谨慎手术，选择手术就意味着患者处于发生心肌梗死的高度危险中。支架介入的危险远远小于外科手术，可有助于预防术中心肌梗死等并发症。
《国际循环》：您能展望一下经皮瓣膜修复或置换术的进展吗？
Dr. Tuzcu：询问心血管领域的任何一个人什么是国际心血管界最热门和最令人兴奋的进展，回答都会是经皮瓣膜修复术。尽管它还处于初步阶段，离成功还很远，但是我们已经迈出了第一步，已经在某些特殊指征的患者中进行。例如，1例超过80岁的患者同时伴有很多其他心血管疾病如卒中、严重的慢性疾病、已进行过两次手术或已经由于长期心脏疾病进行过放射检查等很危险的手术指征，我们应用经皮瓣膜修复，初步结果鼓舞人心。
《国际循环》：今年在导管心血管病学方面有什么新进展？
Dr. Tuzcu： 药物洗脱支架是主要的进步，减少了临床风险。另一个是怎样治疗急性心肌梗死患者，治疗方法较以前有很大进步，缩短产生胸痛后就诊时间，能在窗口时间内进行介入治疗。急性冠状动脉综合征的介入治疗在过去几年也有了很大进展。其他的热点包括治疗方法的选择，例如能否给心肌梗死患者使用骨髓干细胞治疗？还有怎样对患者进行危险分层，识别高危患者等问题。
冠状动脉介入治疗策略
——吕树铮教授专访 首都医科大学附属北京安贞医院
《国际循环》：目前证据支持在多数高危的非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和急性冠状动脉综合征(ACS)患者中早期应用心导管介入作为治疗策略，是否意味着所有NSTEMI和ACS患者均能使用PCI？
吕树铮 教授：指南中已经说明非ST段抬高的ACS患者应该接受早期介入治疗，但是介入治疗主要针对那些高危患者，所谓高危患者就是肌钙蛋白阳性、年龄大于65岁、ST段有明显改变，介入治疗对这样的患者会更有益，而对那些肌钙蛋白阴性表现，心电图ST段也没有动态变化的，可以进一步观察。
《国际循环》：一些研究证明，药物支架加压后常存在扩张不全，因此进行辅助球囊后扩张可能改善药物支架扩张不全、减少靶血管血运重建甚至支架血栓发生，您是否认为所有的药物支架患者均应进行辅助球囊后扩张？如果不是，哪些患者应该进行？
吕树铮 教授：通过冠状动脉内超声（IVUS）发现有些支架由于钙化或长的病变，造成局部贴壁不良，发生早期亚急性血栓，因此提出用高压球囊进行后扩张的理论。是否适用于国内呢？第一，国内没有多少中心在置入支架后常规进行IVUS检查，所以支架贴壁与否并不清楚；第二，多数医生对支架的球囊使用并不了解，多大球囊、多大压力来扩张均不明确，扩张起来贴壁与否也并不知道，如果盲目应用高压球囊扩张，并不能达到有效的治疗。
2007年AHA/ACC冠状动脉支架置入后双重抗血小板治疗的最新建议中，推荐药物支架患者至少接受1年双重抗血小板治疗，以减少支架血栓、心肌梗死和死亡，但是12个月并非最佳服药期，请问您认为应用药物支架的患者应接受多久的抗血小板治疗？
吕树铮 教授：目前缺少大规模、多中心随机临床试验，缺少药物支架经过1年双重抗血小板治疗和10年抗血小板治疗差异的证据，美国FDA要根据专家对于临床证据的采集，才能制定它的策略。药物支架应用于临床目前只有3~4年，所以缺少长期双重抗血小板治疗的临床资料。去年年底FDA根据专家意见将抗血小板治疗延长到1年，长期的双重抗血小板治疗可以减少血栓事件发生。以下四种情况可以停用双重抗血小板治疗：(1)患者不能耐受，出现了出血症状，如脑溢血、消化道出血等，不能继续双重抗血小板治疗；(2)近期患者要进行大的外科手术；(3)出现了过敏反应；(4)经济上不能承受终身的双重抗血小板治疗。从医生角度看，可以停用双重抗血小板治疗的指征是获得冠状动脉内支架完全被血管内膜覆盖的证据。患者置入药物支架后，应该进行冠状动脉造影、复查冠状动脉内超声，甚至血管镜，看到血管内皮覆盖支架，才可以让患者停止双重抗血小板治疗。长期双重抗血小板治疗，无论从药物支架本身来说，还是从动脉粥样硬化血栓时间来分析，对患者都是有意义的。
正确评估药物洗脱支架
——对话Dr. Marc Shelton 2007 Annual Scientific Session Program Committee Member
《国际循环》：在2006年，有些研究结果表明药物洗脱支架增加血栓形成、心肌梗死和死亡的风险，发表在《柳叶刀》（Lancet）杂志以及《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）上的几项研究也比较了药物洗脱支架和裸金属支架的预后，您对这些结果有什么看法？
Dr. Marc Shelton: 这个问题很好，我们已经开始在某些患者中减少药物洗脱支架的使用，因为有数据表明这些患者接受洗脱支架置入后出现晚期支架血栓形成的风险很可能会升高，如果血管直径大于3.5毫米，现在我们会使用裸金属支架。但如果在6个月之前，我会使用药物洗脱支架。如果患者的病变血管较大，使用裸金属支架也能有很好的效果，他们甚至不需要使用这么长时间的氯吡格雷。最近的一些试验数据表明在ST段抬高的心肌梗死患者中，使用药物洗脱支架效果很好。我们以前担心在ST段抬高的心肌梗死患者中使用洗脱支架可能增加急性血栓形成的风险，但是试验数据表明没有什么差别。我想使用药物洗脱支架的风险不会高于裸金属支架。
《国际循环》：PCI患者需要接受抗血栓形成的药物治疗，您认为我们应该如何在出血和血栓形成之间寻找平衡点？
Dr. Marc Shelton: 有一些药物洗脱支架能够加快支架的内皮化，为我们带来了新的希望，这些患者在6个月之后就可以只服用阿司匹林了，也许在将来研究会证明这种支架是好东西。在同时使用氯吡格雷和阿司匹林时，出血风险会增加，但是一般来说与死于出血的患者相比，更多的患者会死于血栓形成，所以即使在2007年，我们依然在使用很强的抗血栓形成的药物治疗。如果患者出现出血，这很令人沮丧和失望，但是我们必须牢记：更多的患者会死于血栓形成。
抗血小板治疗顾虑犹存
——方唯一教授访谈 上海交通大学附属胸科医院
《国际循环》：您如何看待PCI治疗与抗血小板治疗的关系？
方唯一 教授：ACC的报道有30多个月的血栓形成。对于防止晚期血栓形成，有观点认为双重抗血小板治疗应6~9个月，也有人建议长期双重抗血小板治疗。强化抗血栓和抗血小板治疗，对急性冠状动脉综合征的患者，如果2个小时之内能够到达导管室，建议介入治疗；超过2个小时，建议患者使用血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂来进行治疗，然后急诊送入导管室处理，在急诊PCI基础上进行双重抗血小板治疗。这样患者的心脏事件发生少、预后好，而且血栓形成发生率也比较低。但是三重抗血小板治疗存在问题，大剂量的抗血小板药物增加出血风险，因为阿司匹林、氯吡格雷、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，还有凝血酶抑制剂，都有导致出血的危险性。
《国际循环》：抗血小板治疗联用药物越多，出血风险也高，如何平衡PCI后抗血小板治疗和减少出血风险？
方唯一 教授：所有抗血小板治疗和抗血栓药物中，导致出血最多的还是血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。在临床上建议一些有血栓形成的高危患者联合使用多种抗血小板治疗，如急性冠状动脉综合征有血栓迹象的病例、复杂病变联合使用2种或3种抗血小板药物。对低危患者，不主张使用2种以上抗血小板治疗。本次会议有一个比较好的进展就是关于出血，出血是多种因素导致的，除抗血小板治疗会引起出血外，原因还有手术、基础病变、服药后胃肠道损伤等。 所有抗血小板治疗和抗血栓药物中，导致出血最多的还是血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。在临床上建议一些有血栓形成的高危患者联合使用多种抗血小板治疗，如急性冠状动脉综合征有血栓迹象的病例、复杂病变联合使用2种或3种抗血小板药物。对低危患者，不主张使用2种以上抗血小板治疗。本次会议有一个比较好的进展就是关于出血，出血是多种因素导致的，除抗血小板治疗会
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