对复杂冠心病行介入治疗犹如在大海中航行轮船，平静的表面下暗藏杀机，风起云涌激流翻滚，一招不慎将会导致船翻桅断，满盘皆输。即便已经望见了幸福的彼岸，仍有可能葬身于下一个浪头的冲击。2007 CISC就介入相关并发症展开激烈讨论，来自北京安贞医院的李志忠教授和北大人民医院的刘健教授报道了出其不意又引人入胜的复杂病例，将会场的热烈气氛再一次带入高潮。

病例1：左主干并前降支双分叉病变PCI术后腹膜后出血处理 

男性，52岁，冠状动脉造影提示左主干(LM)、第1对角支（D1）分叉病变，行Crush技术在相应病变处置入Firebird支架4枚。术后使用perclose缝合血管时缝线拉断，改为局部手压，不易止血，半小时后弹力绷带加压包扎。术后出现血压下降、心律减慢，加压包扎部位渗血，右腹股沟区触及4×4cm血肿。迅速解除绷带改为手压止血；急查血常规血色素较入院时明显下降；B超示右侧髂窝内血肿形成。予快速输血、补液、升压药物保守维持，但患者血压持续下降，遂紧急开腹探查，发现右髂外静脉距腹股沟韧带1??1.5 cm处有一纵向破口长约1 cm。术后血小板显著下降，予以输注红细胞悬液和血小板。术后第二日给予低分子肝素，密切关注引流量无显著变化。术后第三天随着血小板计数回升，给予氯吡格雷50 mg，第四日增至75 mg，术后1周合用阿司匹林100 mg，口服双重抗血小板药物。

病例2：复杂PCI术后出血合并反复支架血栓形成的处理

男性，55岁，入院前14天因广泛前壁心肌梗死接受溶栓治疗(尿激酶150万IU)，发生心室颤动2次，均除颤成功。高血压病20年；34天前头颅CT诊断为“腔隙性脑梗死”。冠状动脉造影提示LM分叉病变，左回旋支(LCX)开口病变，左前降支(LAD)开口及远端均有病变。建议此患者首选CABG术，患者坚决选择PCI。即刻在导管室服用阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg。术中静脉点滴替罗非班，术后维持静脉点滴普通肝素。采用“Step-Crushing”的介入治疗策略，在相应病变处置入药物洗脱支架共4枚。术后一个半小时，患者烦躁，双眼向上凝视，呕吐红色液体。行急诊CT头颅扫描提示：右枕叶、半卵圆中心脑出血。立即停用一切抗凝、抗血小板药物治疗。采用甘油果糖、速尿等脱水、利尿、抑酸和保护胃粘膜剂治疗。第二日患者症状明显缓解，复查头颅CT提示出血灶较前明显吸收，加用氯吡格雷75 mg 每天1次。第三日上午将氯吡格雷改为75 mg 每天2次，晚上患者突发胸痛，急诊冠状动脉造影发现支架内血栓形成，立即静点替罗非班，行球囊扩张，术后维持静点替罗非班7 ml/h ＋普通肝素600 IU /h。第四日加用阿司匹林100 mg 每天1次。第10天患者再次胸闷，大汗，呼吸困难，急诊冠状动脉造影发现支架内血栓形成，未行介入干预，静脉点滴替罗非班，维持6 ml/h ＋普通肝素500 IU/h。患者坚决不同意行CABG自动出院，目前随访半年患者一般情况尚可。

专家点评

1. 患者PCI术后出现血压下降、大汗，不一定只有迷走反射，应开阔思路，检测血色素、B型超声检查，必要时CT或MRI，以排除出血并发症。

2. 术后应密切观察患者综合情况，及早发现出血并发症，及早处理才能使损失降到最低。腹膜后血肿3种常用的检查方法：B超简便易行，但敏感性不强，对于较胖患者以及位置靠上的腹膜后血肿不易检出，有一定局限性；CT较B超敏感，较MRI检查时间缩短，但是对腹膜后或腹膜内血肿不易鉴别；MRI可以敏感区分腹膜后或腹膜内血肿，但是限制较多，时间较长，容易延误治疗。

3. 腹膜后血肿易导致失筋膜综合征，造成肠蠕动降低、肠胀气以及肠麻痹，可在患者足三里注射胃复安行穴位封闭，并用芒硝湿敷腹部。利用一切方式找到破口，及时封堵，尽量保守治疗。

专家点评

1. 该患者在入院时属于择期PCI，行三联抗血小板治疗证据不足。对于此类高危患者，可尝试西洛他唑，其抗血小板作用较弱，可通过与其他抗血小板药物协同作用达到最佳效果。

2. 该患者的脑出血可能与多年高血压以及术前强化的抗血小板治疗有关，因此在PCI围手术期有效控制危险因素非常重要，为降低手术并发症奠定基础。对于高血压、出现头疼不适、术后休息不好的患者，尤其要注意抗凝抗血小板药物的应用，密切观察患者，对并发症的发现越早越好。

3. 该病例手术处理较好，但可以尝试在保护分支的情况下，选择Cross over技术，因为手术越简单，形成血栓的风险就越小。

4. 在出现“出血”与“血栓”的治疗矛盾时，要谨慎权衡利弊，作出最佳的治疗选择，规范应用抗凝抗血小板药物。心血管医生的职责是患者的生命与利益，而不是仅仅关注自己在冠状动脉里置入的支架。