近年，随着大量新证据的出现，PCI围手术期的抗凝治疗与以往相比发生了很大变化，本文现对该领域做一综述。

1.普通肝素

PCI患者用氯吡格雷和血小板糖蛋白(GP)IIb/IIIa 拮抗剂治疗所获得的益处均是在应用阿司匹林和普通肝素（unfractionated heparin，UFH）基础上得出的。尽管普通肝素的剂量和治疗反应不确定，但肝素仍是PCI治疗的重要组成部分。在冠状动脉成形术中，肝素剂量和抗凝效果大致相关，虽然高剂量肝素的出血并发症增多，但手术并发症亦降低。临床上根据体重调整肝素剂量的抗凝策略显著优于固定剂量的肝素治疗。在不使用GP IIb/IIIa拮抗剂的冠状动脉成形术中应给予充分的普通肝素治疗，使活化的凝血时间（ACT）达到250??300 s（Hemotec device）或300??350 s（Hemochron device）。与GP IIb/IIIa拮抗剂合用时普通肝素剂量应降低到50??70 IU/kg，使ACT达到200 s。一项对120例发病12 h以内ST段抬高的心肌梗死（STEMI）患者进行的研究显示，直接PCI时与血管造影后晚期使用肝素(n=64) 相比，急诊室时早期给予肝素(n=56)能显著提高梗死相关血管开通率。在CADILLAC研究中，2082 例进行直接PCI的急性心肌梗死（AMI）患者被随机分为支架置入组和经皮冠状动脉腔内成形术组(PTCA)，给予或不给予阿昔单抗。结果显示，AMI患者如果未用GPIIb/IIIa 抑制剂，术后常规给予肝素治疗并不能使支架置入患者获益。但是如果只进行单纯PTCA，术后给予肝素则能明显降低住院期间和术后1年的主要心血管事件。2007年ESC指南建议：在急诊介入治疗时，应立即应用UFH (I-C)；在PCI过程中应继续使用(I-C)；介入治疗停止后24小时内应停用抗凝药物 (IIa-C)。 

2. 低分子肝素

低分子肝素（LMWH）对循环的凝血酶和Xa因子均有效，与UFH相比具有更多的药物代谢动力学和药效学优势。LMWH制剂对凝血酶的抑制程度较UFH为小，引起 活化部分凝血活酶时间(aPTT)延长程度较轻。大部分临床试验均不要求根据抗Xa监测来调整药物剂量。SYNERGY研究显示，早期介入治疗中依诺肝素至少和普通肝素一样有效。虽然依诺肝素并未增加输血的需要，也未增加血液动力学的不稳定性，但依诺肝素治疗组出血增加。CLARITY TIMI28研究表明，在STEMI的患者中给予溶栓和抗凝治疗，与UFH相比，LMWH使动脉闭塞或死亡／心肌梗死的主要终点降低24%；使30天的心血管死亡或心肌梗死降低32%；在随后的PCI中有效，而且并不增加TIMI 大出血、小出血或颅内出血。GRACE研究入选28 445例ACS患者，其中21 287例非STEMI和不稳定心绞痛患者接受LMWH 或UFH治疗。结果显示，在未使用GP IIb/IIIa 拮抗剂的患者中，LMWH比普通肝素更能显著降低死亡率，但是PCI手术相关的出血事件增加。2007年ESC指南建议：在急诊介入治疗时，应立即使用依诺肝素(IIa-B)；在PCI过程中可继续应用(IIa-B)；在非急诊情况下，依诺肝素的有效性和安全性不如戊糖，只有在出血风险较低时才可考虑使用(IIa-B)。除依诺肝素以外的其他LMWH或UFH与戊糖的优劣尚不清楚，不推荐应用 (IIa-B)。

3. 戊聚糖钠(fondaparinux sodium) 

戊聚糖钠是高选择性凝血因子Xa抑制剂，半衰期长，为15~20 h。Ⅱ期临床研究Pilot study in elective PTCA、PENTUA 和PENTALYSE等研究表明，戊聚糖钠能明显减少急性心肌梗死患者冠状动脉再闭塞的发生，对急性冠状动脉综合征的疗效至少与低分子肝素等同。戊聚糖钠不与血浆蛋白、血小板或血小板第四因子相互作用，不会引起机体产生抗血小板抗体，不引起肝素诱导的血小板减少，避免Ⅱ型血小板减少症的发生，不存在病原感染的潜在危险性。已经证实，在预防静脉血栓形成方面戊聚糖钠优于依诺肝素。OASIS 5是一个大型随机、双盲III期临床试验，评价了在急性冠状动脉综合征中与依诺肝素相比，戊聚糖钠的安全性和有效性。结果显示，在减少9天时的死亡、新发心肌梗死和顽固性心肌缺血的联合终点方面戊聚糖钠并不比依诺肝素差，并且能明显降低1个月和6个月的死亡率。OASIS 6是在41个国家447个医院中进行的一项随机双盲试验，研究比较了12 092例ST段抬高的心肌梗死患者，每天给予2.5 mg的戊聚糖钠8天和常规对照治疗的有效性和安全性。结果表明，对ST抬高的心肌梗死患者，尤其是在没有接受PCI的患者中，戊聚糖钠能明显降低死亡率和再次梗死率，同时并不增加出血和中风的发生风险，但是戊聚糖钠对进行PCI的患者无效。 

Otamixaban是一个选择性直接Xa因子抑制剂。一项随机、双盲、安慰剂对照研究入选947例进行PCI的患者，随机分为根据体重调整剂量的Otamixaban组或根据体重调整剂量的UFH组。结果，Otamixaban比普通肝素更能显著降低凝血酶原片段1+2(F1+2)的含量，但是两组TIMI出血的发生率无显著差别。Xa因子抑制剂在PCI中的作用还有待于进一步研究证实。2007年ESC指南建议：在非紧急情况下，尚未决定是行早期介入治疗还是行保守治疗时，考虑到戊糖在有效性和安全性方面的优势，推荐使用。在PCI过程中，如果使用戊糖，术中应额外给予标准剂量的普通肝素(50~100 IU/kg bolus) (IIa-C)。

4. 直接凝血酶抑制剂

直接凝血酶抑制剂不同于肝素之处在于它们能直接结合并抑制凝血酶，并能克服肝素几方面的局限性。HEROI、COASISI、BAT、HELVETICA、TIMI 9B和GUSTO2B等7项试验共入选35 000多例急性冠状动脉综合征或接受PCI的患者。分析表明，在急性冠状动脉综合征患者中与普通肝素相比，直接凝血酶抑制剂能显著降低死亡或心肌梗死的危险。在PCI试验中结果相似，但严重出血发生率增加。REPLACE-2 研究表明，在进行急诊和选择性PCI的患者比伐卢定优于单独的普通肝素，能替代普通肝素和GP IIb/IIIa 拮抗剂，且效果相似。ACUITY研究(Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategy)入选 13 819例ACS患者，随机分为肝素(普通肝素或依诺肝素)+GPIIb/IIIa抑制剂组、比伐卢定+GPIIb/IIIa抑制剂组或单独GPIIb/IIIa抑制剂组。7789 例患者进行了PCI。结果显示，与使用肝素+GP IIb/IIIa 抑制剂相比，单用使用比伐卢定能有效防止缺血事件，并能显著降低出血并发症；PCI中比伐卢定可以替代常规的抗凝药物，尤其是在患者有高出血危险时。2007年ESC指南建议：在急诊PCI中推荐应用比伐卢定 (I-B)。 

(参考文献备索)