马长生  首都医科大学附属北京安贞医院 

2007年是心房颤动（以下简称房颤）治疗领域稳步前进的一年，在此与大家一起回顾这一年中的新发现与新进展。

心率控制不逊于心律控制

AFFIRM试验显示对于无法转复的房颤，控制心室率，其治疗效果在生存率与生活质量上与节律控制无异，但是对于房颤合并其他并发症，如房颤合并心力衰竭的处理，较少涉及。新近《新英格兰医学杂志》发表文章，荟萃分析了近7年有关房颤研究的5项大规模临床试验，结果显示房颤合并心力衰竭，采用药物进行节律控制治疗，其临床获益并不优于室率控制组。但是亚组分析显示，室率控制组出血发生率明显增加；并且即使使用β受体阻滞剂，室率控制组死亡事件发生率仍明显高于节律控制组。或许窦性心律的恢复和维持与房颤合并心力衰竭患者的预后有着密切联系，最新公布的AF-CHF试验，首次前瞻性对比节律控制与室率控制治疗房颤合并心力衰竭，结果发现在心血管死亡率、总死亡率、卒中及心力衰竭恶化方面，节律控制组与频率控制组大致相似。提示与频率控制策略相比，对于合并房颤的心力衰竭患者，积极维持窦性心律并不能改善患者的预后。

ACC/AHA/ESC 2006房颤指南指出，对于左室肥厚的患者，由于其他抗心律失常药物可增加致心律失常作用，故仅推荐使用胺碘酮。但是由于长期服用胺碘酮可导致多系统、器官的毒性症状，因此限制了其临床应用。新药决奈达隆（Dronedarone）的分子结构与胺碘酮类似，但不含碘，因此长期应用该药，较胺碘酮更为安全。2007年，一项多中心，双盲、安慰剂对照的随机试验证实，和安慰剂相比，决奈达隆更有助于房颤患者恢复并维持窦性心律（96天vs.41天，P=0.01），同时无肺、甲状腺、肝脏毒性等不良反应。目前正在进行的DIONYSOS临床研究，将首次对比决奈达隆与胺碘酮治疗房颤的效果，为决奈达隆的应用提供更多的临床依据。

此外，一些非抗心律失常药物，也显示出其对抗房颤的作用。荟萃分析研究表明，房颤合并高血压患者服用ACE抑制剂能明显减少房颤的复发。但其对于房颤患者的益处，究竟来源于对原发病的治疗抑或针对房颤本身，还有待于大型前瞻性临床试验证实。

抗凝治疗仍是关键

房颤最大的危险性在于可导致脑卒中及肢体栓塞。既往研究更多强调持续性房颤的抗栓治疗，较少涉及阵发性房颤的抗栓治疗。新近一项随访达30年的临床研究显示，在随访早期阵发性房颤患者与普通人群脑卒中和TIA的发病风险无差别，然而在随访后期（25年后）发病风险在孤立性房颤患者中明显升高，年龄的增长以及合并高血压病将会增加血栓栓塞事件的发生。另一项入选了6706例房颤患者的ACTIVE W试验则证实，阵发性房颤发生脑卒中和体循环栓塞的风险与持续性房颤相似。同时该研究再次证实，和华法林相比，联合阿司匹林与氯吡格雷抗栓治疗，并不能有效降低栓塞事件，同时会增加出血的风险。另外，新近研究显示对于非瓣膜性房颤患者，合并心力衰竭、新近发生栓塞事件以及D-二聚体浓度升高均与心耳部血栓的发生具有相关性。

老年人群中房颤的发病率较高，如何对老年患者进行抗血栓治疗是一个进退两难的临床问题。一方面，老年房颤患者多合并其他并发症，脑卒中的风险较高，有必要进行抗栓治疗；另一方面，老年患者颅内出血的发生率明显高于年轻患者，同时因服用华法林导致严重出血的发生率也高于年轻患者。其中，70岁以上房颤患者，华法林所致颅内出血的发生率为0.37%，80岁以上者高达0.76%。新近Hylek等报告一组高龄房颤患者（80岁）抗栓治疗1年的随访结果，严重出血事件发生率为13.1%/100人·年，高达26%的患者因为出血风险过高而被迫停用华法林。然而同期另一组研究却显示老年患者服用华法林并未增加出血风险。该研究中房颤患者年龄均大于75岁（平均81.5岁），采用随机华法林或阿司匹林治疗，平均随访2.7 年，观察比较两治疗组卒中及严重出血的发生情况。结果显示，华法林组脑卒中发生率较阿司匹林组明显下降（1.6% vs. 3.4%， P=0.003）；而华法林组与阿司匹林组脑出血发生率相当（0.5% vs. 0.4%， P=0.83）。因此，对于老年房颤患者是否采用华法林抗栓治疗，其收益/风险如何界定，现阶段仍不明确。需要大规模、前瞻性的临床试验来验证华法林在老年患者中的疗效及安全性。

对于成功消融的房颤患者，术后抗栓治疗仍未形成统一认识。2007 HRS房颤导管消融专家共识指出，消融术后服用华法林至少2个月。对于CHADS2积分≥2的患者，不建议停用华法林。消融术后2个月是否仍需服用华法林，尚缺乏令人信服的证据，目前正在进行的“CABANA”试验也许将为我们提供一个确切的答案。

导管消融治疗稳步前进

导管消融治疗阵发性房颤已无争议，而且介入治疗的疗效以及消融术式逐渐趋于一致。目前对于持续性房颤的导管消融治疗还处于探索阶段，仅在有经验的中心开展，而且消融术式差别很大。除了经典的环肺静脉线性消融术外，联合心房线性消融、分步消融、复杂碎裂电位（CFAE）消融及神经节消融等新型消融模式也显示出良好的疗效。

分步消融的消融步骤包括:肺静脉电学隔离、左房顶部线性消融、左房下壁及冠状静脉窦消融、心房内碎裂电位消融、二尖瓣环峡部消融等。分步消融策略可以更为广泛、全面地干预引发房颤的各个心房内病灶，疗效也较突出。Haissaguerre等报告分步消融治疗慢性房颤，86%的患者于消融术中房颤终止， 9个月时98%的患者维持窦性心律，同时左房的收缩功能得以恢复。但分步消融的消融过程更为复杂，同时对心房的损伤也增大，手术消融时间和放射线暴露也会增加。同时对心房广泛地消融也会增加心脏穿孔、左房食道瘘等严重并发症的发生风险，还可能影响心房的机械收缩功能。

心房CFAE消融术式最早由Nademanne应用于临床，高达91%的成功率，至今仍很难被其他术者所重复。心房碎裂电位可能是由于房颤的不同子波折返在不同时间重复进入某一关键区域所形成，是房颤基质、转子以及功能阻滞区所在，如对碎裂电位区域进行消融，可消除房颤，并使其无法维持。该术式不同于以往的任何一种以肺静脉为核心的消融策略，是真正意义上消融“房颤基质”，但因其消融靶点相当广泛且杂乱无序，各中心的成功率差别很大，目前该消融策略还难以推广。Oral等报告采用消融碎裂电位治疗100例慢性持续性房颤，单次消融的成功率为33%，二次消融后仅57%的患者保持窦性心律，与早年Nademanne报告的91%的成功率，相去甚远。Oral等后继研究显示，肺静脉局灶起源的心动过速是CFAE消融后复发的主要原因。通过比较前后两组CFAE消融的研究可以发现，Nademanne消融CFAE的范围更广泛，而且碎裂电位的判定与Oral相比，更加碎裂（0.05～0.25mV），同时消融功率较大(60～70W)，并且进行右心房消融。然而，是否需要消融CFAE 的同时隔离肺静脉，以减少术后复发，尚不明确，有必要通过临床试验来验证。

2007年房颤的研究以及治疗方法又有了很大的进步，但是仍有不少实际问题有待解决，我们期待在新的一年会有更多的发现和研究结果，以便于早日攻克房颤这一心律失常领域的顽石。

(参考文献备索)