1978年9月至2007年12月，我院永久心脏起搏从VVI逐步升级为CRT-D，从每年1例逐步上升为180例，已完成起搏器新装/更换2500例，在最短1月、最长20年、平均7年的随访期内发生起搏相关感染41例（发生率1.64%），其中2例继发细菌性心内膜炎（发生率0.08%），8例形成囊袋脓肿（发生率0.32%），17例造成起搏器和/或导线部分外露（发生率0.68%），14例仅为线头感染（发生率0.56%）。分别经清创、撤除起搏器和/或导线、原位或换位重建起搏系统、局部/全身抗感染、对症支持等治疗干预后治愈，无1例患者死于起搏器相关感染。本文小结笔者在本/外院处治感染病例的经验并复习文献，分析起搏系统相关感染的原因、表现和处治要点。结? 郏河呕跚白急浮⒂呕踩?/SPAN>/更换操作、优化起搏系统硬/软件、强化围手术期伤口护理和优化随访过程等，可最大限度降低感染并发症危害。

一．起搏器感染的现状

1958年首例全埋藏心脏起搏器成功植入人体后，随着起搏系统软/硬件和植入技术不断完善，起搏相关并发症发生率已从30年前17%逐步降至目前<5%，约70%发生于植入/更换术后3月内，与经静脉心内膜起搏相关的感染是其中罕见而危险的类型，发生率<２%，其中三分之二须手术救治。由于起搏适应证从单纯救治缓慢性心律失常延伸到颈动脉窦过敏、迷走性晕厥、各种快速性心律失常、心衰、心肌病等领域，加之患者群预期寿命增加和日益高龄化，感染风 险似有增加，且更换或升级起搏系统的并发症率高于初次手术。患者病情偏重/经济条件差/卫生常识缺乏和术者经验不足等诸多因素使国内起搏器感染发生率和严重程度稍高于发达国家。起搏器感染可引发死亡、起搏系统故障、继发其他系统损害（包括心理障碍）、降低患者生命质量、增加患者负担、增加医疗风险、易引发医患矛盾…等严重后果，比如与导线相关的心内感染发生率虽<1%，死亡率却高达35%，即便积极抗感染加撤除起搏系统，死亡率仍>12%。与多数化学药物一样，心脏起搏作为高获益高风险治疗也是一把锋利的双刃剑，正所谓“小患不除必惹大祸”。

二．起搏器感染的原因

起搏器囊袋感染的主要原因包括：术前未减停抗凝药、患者存在出血倾向、术中止血不彻底等引起囊袋血肿；囊袋制作过大/过小/过浅或起搏器体积较大、轮廓锐利致脂肪组织液化坏死/起搏器游走及扭转和皮肤磨损溃破；手术环境无菌条件差或伤口暴露过久使创面污染；因起搏/感知故障、电池提前耗竭、起搏导线破损/断裂、电极脱位等被迫频繁手术增加感染机会；机体对金属过敏排异起搏器致囊袋无菌性溃破；缝合线头外露引发皮肤溃疡；使用皮质激素等影响术口愈合。全身感染在局部感染经久不愈、加重扩散、起搏器/导线过期或重复植入前消毒不彻底等基础上，患者存糖尿病、营养不良等易感因素而继发。

三．起搏器感染的诊断

感染可发生于起搏器囊袋及周围组织、导线经过的皮下隧道、与导线/电极接触的心腔/大血管内膜乃至全身。局部感染轻者仅见切口红肿、线头外露有脓痂覆盖或分泌物；重者表现为囊袋红肿热痛有波动感、皮肤深紫色、继之发亮变薄溃破、痿管形成或发黑坏死，起搏器/导线不同程度外露。囊袋积血是局部感染的重要诱因，表现为囊袋圆隆、青紫、胀痛、有张力和波动感。继发全身远位器官感染罕见，可表现为脓毒血症、败血症、细菌性心内膜炎 等，经食道超声心动图检出心内导线赘生物对确诊心内膜感染进而果断实施起搏系统撤除术有重要价值（敏感性>90%），临床高度怀疑但首次超声阴性须再次复查。患者出现不明原因发热和/或血象增高应及时行血培养加药敏试验。

四．起搏器感染的防治

1．优化术前准备
由于患者/术者/器械/环境/医院等诸多差异，感染是起搏治疗难于完全避免的小概率不良事件，必须对患者全身/局部易感因素做出风险评估、获得患者/家属知情同意并签字。虽有不支持的报道，笔者仍建议对高危患者围手术期酌情静脉内预防性使用抗菌素。控制糖尿病，消瘦、营养不良者酌情输注血浆或白蛋白，选用小/轻/薄和电池容量高、具有生理自适应、可单/双极起搏/感知的新型起搏系统和主动固定导线停阿斯匹林1周、肝素6小时、华法林2天。

2．优化植入/更换操作
手术班子技术熟练前可争取外援提高一次成功率，严格无菌操作、确保囊袋的部位、大小、深度合适（紧贴胸大肌浅面、靠深筋膜与上方的脂肪组织隔开）且彻底止血、尽量缩短手术时间，关闭囊袋前用庆大霉素冲洗。使用电凝止血、渗血明显者囊袋内使用生物蛋白凝胶血肿、术后伤口加压包扎等可减少囊袋血肿。过敏者可选有硅胶套密封的双极起搏器。或在囊鞘形? 汕岸唐谑褂妹庖咭种萍痢?SPAN lang=EN-US>

3．优化术后护理和随访
术后发现囊袋内少量积血可制动/加压包扎，血肿形成明显可先试行穿刺抽吸减压和闭式冲洗，尽量不开放囊袋，方法是严格消毒后粗针从血肿中心穿刺囊腔，尽量抽出囊内积血，然后反复注入/回抽等量生理盐水、棉签轻压囊袋各部使盐水与积血/血块充分交换，直到回抽的囊液由浊变清、囊袋各部张力消失显现起搏器轮廓，重新加压包扎，该方法在防止囊袋血肿由内向外突破切口和免去开放囊袋上效果明显，无效则仍应打开囊袋清理积血或止血。出院前程控起搏器短暂运行在非房室结优先、非窦房结优先的高心率和高能量输出状态，可加速电极与心内膜的“焊接”固定，减少脱位率。胸大肌跳痛者可改用双极起搏。嘱患者自我观察有无囊袋皮肤红肿、青紫、流脓、溃破、 发热、寒战等，发现异常及时复诊。常规随访必须检视局部/心内/全身感染征象，及时清除外露的线头，必要时加做相关检验/检测/探察，将感染消除在“萌芽状态”。

4．适时/适度局部处理
确诊囊袋感染后酌情分别采取清创换药、部分/全部摘除起搏系统、立即/择期原位或换位重建起搏、局部/全身抗感染。发现感染迹象应每日换药加抗菌素静脉滴注，糖尿病患者可创面使用胰岛素。囊袋胀痛、波动感、皮肤变色溃破应及时果断从最薄弱处切开囊袋或皮下隧道，分离/卸下起搏器（可能须保护性临时起搏）、分别用碘氟液和酒精仔细浸泡起搏器/导线，仔细剥离/清除囊袋内豆渣样变色/坏死/钙化的变质物，碘氟液冲洗囊袋15分钟，再用双氧水反复冲洗至囊袋内流出的泡沫颜色由乌黑变为雪白，最后用生理盐水/庆大霉素清洗囊袋不留死角，酌情重新埋入起搏 系统或分层缝扎废弃的原囊袋。

5．果断实施起搏系统废弃与重建术
酌情旷置隔期原位重建或立即原位深埋/扩大原囊袋重新埋入起搏器或对侧完全/部分重建起搏系统（后者需经皮下隧道保留原起搏导线至对侧胸壁），必要时借助专用器材拔除废弃或感染的导线，确保新建起搏系统完全密封和不被患侧污染，术后每天换药并选用敏感抗菌素静脉滴注至拆线。

6．审慎寻求外科支援
术者每天亲自查验感染伤口和换药对及时发现问题、改善医患沟通十分重要。尽量不开放式引流，因起搏器和导线暴露于空气后囊袋很难愈合。粘连在瓣膜/腱索上的感染导线需开胸体外循环下取出。依赖起搏器的患者可能需要改行心外膜起搏。



参考文献
1. 郭涛，等。《心律失常电治疗》。云南科技出版社，1995年。
2. 张澍，等。《心电生理及心脏起搏专科医师培训教程》，人民卫生出版社，2007年。
3. Hill PE. Complications of permanent transvenous cardiac pacing: a 14-year review of all transvenous pacemakers inserted at one community hospital. Pacing Clin Electrophysiol. 1987 May; 10(3 pt 1):564.
4. 郭涛，等。三腔起搏60例并发症分析。中华心律失常学杂志，2006，10（2）：120。
5. Bailey SM， Wilkoff BL. Complications of pacemakers and defibrillators in the elderly. Am J Geriatr Cardiol. 2006 Mar-Apr; 15(2):102.
6. Silvetti MS， Drago F， Grutter G， et al. Twenty years of paediatric cardiac pacing: 515 pacemakers and 480 leads implanted in 292 patients. Europace. 2006 Jul; 8(7): 530.
7. ESC Committee for Practice Guidelines， Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005)， European Heart Journal (2005) 26， 1115-1140.