马长生    首都医科大学附属北京安贞医院

慢性心房颤动（房颤）的治疗是目前心律失常领域较为棘手的问题，一则慢性房颤的发病机制尚不明确，二是慢性房颤多出现在老年患者中，并且容易与高血压、糖尿病、心力衰竭等病症同时存在，使处理更加复杂。2006年ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南[1]中对于慢性房颤的治疗，强调需采用长期有效的抗血栓治疗，并推荐使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）控制静息状态下的心室率；由于导管消融治疗慢性房颤的疗效有限，并不予以推荐。国内指南[2]也指出，除非使用抗心律失常药物治疗存在风险或房颤发作时伴有严重临床症状，慢性房颤一般仅需抗血栓、控制心室率治疗。

■ 心率控制治疗

慢性房颤患者由于房颤病史较长，易发生心房的电重构和解剖重构，故采用常规治疗手段无法转复和维持窦性心律。而且如尝试长期、大量使用抗心律失常药物转复房颤，常会由于抗心律失常药物严重的致心律失常作用抵消其维持心律的作用，而得不偿失。因此，对慢性房颤患者进行心率控制治疗，是较为实际可行的措施。无心力衰竭（收缩期心功能不全）的房颤患者，控制心室率不主张使用洋地黄类药物，而应酌情选用b受体阻滞剂或二氢吡啶类CCB。

■ 复律的药物选择

慢性房颤患者多同时合并其他器质性心脏病，其中对于合并高血压而无左心室肥厚的房颤患者，首选的抗心律失常药物为氟卡尼、普罗帕酮或索他洛尔[1]；而对于左室肥厚的慢性房颤患者，由于胺碘酮致心律失常作用弱于其他抗心律失常药物，故予以推荐。合并冠心病的慢性房颤患者，首选索他洛尔或多非利特，胺碘酮可作为二线药物。对于心力衰竭合并房颤的患者，指南中推荐首选胺碘酮和多非利特。Ia类抗心律失常药物由于不良反应较多，不再推荐用于房颤的治疗。

■ 抗血栓治疗

慢性房颤最大的危险在于心房内血栓脱落导致血栓栓塞，如脑卒中、肢体血管栓塞等，严重影响患者生活质量，甚至可导致患者死亡。由此可见，在不能有效转复、维持窦性心律的前提下，长期、有效的抗血栓治疗对于慢性房颤患者至关重要。除孤立性房颤和抗凝治疗存在禁忌证外，所有慢性房颤患者均应进行抗血栓治疗。抗血栓治疗应首先明确慢性房颤患者的卒中危险分层（表1），从而确定适合的治疗策略。如患者合并>1项的中危因素，应采用华法林抗血栓治疗；如仅合并1项中危因素，可选用华法林或阿司匹林抗血栓治疗。在开始华法林治疗的初期，应至少每周检测INR（国际标准化比值）1次，待INR较稳定后可每月检测1次，并将其维持在2.0 ~ 3.0 的范围。但研究表明，我国的房颤患者中仅1.7%~6.6%的患者应用华法林抗血栓治疗，而35.5%的患者未采用任何治疗[3， 4]。

慢性房颤中老年患者所占比例较高，如何对这一特殊人群进行抗血栓治疗是进退两难的问题。一方面，老年房颤患者脑卒中的发生率明显高于年轻患者[5]，但老年患者中华法林导致严重出血的发生率也高于年轻患者[6]。新近，Hylek等[7]报告一组高龄房颤患者（> 80岁）的抗血栓随访结果，华法林所致严重出血发生率高达13.1%/100人·年，小于80岁者则仅为4.7%。然而同期另一组来自英国伯明翰的研究却显示华法林在老年患者中使用是安全的[8]。因此，需要大规模、前瞻性的临床试验来验证华法林在老年患者中的疗效及安全性。

■ 非药物治疗

目前，国际上仅有个别电生理中心开展了慢性房颤的导管消融治疗，主要的消融术式有解剖消融、碎裂电位消融和分步消融。采用环肺静消融术式治疗慢性房颤，成功率可达68%~74%，而且患者心功能、运动耐量和生活质量均有明显改善[9-11]。消融碎裂电位治疗慢性房颤，可使高达91%的患者在消融碎裂电位过程中房颤终止 [12]。另有研究显示，采用隔离肺静脉前庭同时消融碎裂电位，可将慢性房颤导管消融的成功率提高约10%[13]。

尽管导管消融治疗慢性房颤已经显示出一定的优势，但目前将导管消融作为慢性房颤治疗的首选还为时过早。一方面，以上消融研究中入选的病例数有限；另一方面，高龄以及合并器质性心脏病、心力衰竭的慢性房颤患者多数并未入选，因此导管消融对于慢性房颤的实际应用价值，目前还难以准确评价。
对于大多数的慢性房颤患者，还应严格遵循房颤治疗指南建议，进行抗血栓和控制心率治疗。对于不合并器质性心脏病的慢性房颤，可在有经验的电生理中心进行导管消融的临床研究，以进一步探讨其方法学和疗效。

参考文献

1. Fuster V， Ryden LE， Cannom DS， et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation， 2006；114:e257-354.
2. 黄从新， 马长生， 杨延宗，等. 心房颤动：目前的认识和治疗建议（二）. 中华心律失常学杂志， 2006；10:167-197.
3. 周自强， 胡大一， 陈捷，等. 中国心房颤动现状的流行病学研究. 中华内科杂志， 2004；43:491-494.
4. 中华医学会心血管病分会. 中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查. 中华心血管病杂志， 2003；31:913-916.
5. Fang MC， Chang Y， Hylek EM， et al. Advanced age， anticoagulation intensity， and risk for intracranial hemorrhage among patients taking warfarin for atrial fibrillation. Ann Intern Med， 2004；141:745-752.
6. Fang MC， Go AS， Hylek EM， et al. Age and the risk of warfarin-associated hemorrhage: the anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation study. J Am Geriatr Soc， 2006；54:1231-1236.
7. Hylek EM， Evans-Molina C， Shea C， et al. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation， 2007；115:2689-2696.
8. Mant J， Hobbs FD， Fletcher K， et al. Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study， BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet， 2007；370:493-503.
9. Pappone C， Rosanio S， Augello G， et al. Mortality， morbidity， and quality of life after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation: outcomes from a controlled nonrandomized long-term study. J Am Coll Cardiol， 2003；42:185-197.
10. Oral H， Pappone C， Chugh A， et al. Circumferential pulmonary-vein ablation for chronic atrial fibrillation. N Engl J Med， 2006；354:934-941.
11. Hsu LF， Jais P， Sanders P， et al. Catheter ablation for atrial fibrillation in congestive heart failure. N Engl J Med， 2004；351:2373-2383.
12. Nademanee K， McKenzie J， Kosar E， et al. A new approach for catheter ablation of atrial fibrillation: mapping of the electrophysiologic substrate. J Am Coll Cardiol， 2004；43:2044-2053.
13. Verma A， Patel D， Famy T， et al. Efficacy of adjuvant anterior left atrial ablation during intracardiac echocardiography-guided pulmonary vein antrum isolation for atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol， 2007； 18:151-156.