周玉杰  方哲   首都医科大学附属北京安贞医院

桡动脉穿刺越来越广泛地应用于临床实践，不论是麻醉医生，或其他医护人员都需要掌握此项技能。近年来，随着介入技术不断拓展，更多心血管介入医生逐步采用经桡动脉冠状动脉造影及血管成形术，但穿刺成功率各不相同。并发症既影响手术顺利进行，也对技术普及有一定制约。如何在较短时间内掌握此项技能并且提高成功率？笔者简要介绍一些经验，希望对初学者有一定帮助。

熟悉上肢动脉解剖关系

桡动脉位于肱二头肌腱的浅面，为肱动脉终支之一，于桡骨颈处起始于肱动脉，起点约平肘横纹下1 cm。发出后向外下行，先经肱桡肌与旋前圆肌之间，继而在肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱之间下行，至桡骨下端，绕桡骨茎突至手背，穿第1掌骨间隙到手掌深部，分出拇主要动脉后，末端与尺动脉掌深支吻合形成掌深弓。在桡骨茎突附近桡动脉位置较为表浅，其搏动很容易触及，是临床触摸、按压的合适位置，距桡骨茎突近心端2~3cm搏动最强点是穿刺最常采用位点之一。

指腹/指尖触诊桡动脉主支走行

可以按照中医切脉的方法，以桡骨茎突为标记，其内侧为关，关前（腕侧）为寸，关后(肘侧)为尺，食指、中指、无名指并齐，中指定关、食指定寸、无名指定尺。可以运用双指（或采用在两指缝间进行穿刺）、甚至单指进行触摸，具体方法因人而异。触摸的重点在于如何尽早、尽快掌握桡动脉走行，为下一步穿刺做好准备。同时要考虑血管迂曲的可能性，Yoo BS等发现1191例健康韩国人其桡动脉迂曲率为4.2%，老年人的发生率更高。在实际操作中，也要考虑到一些特殊情况如：小桡动脉、高位桡动脉、副桡动脉以及“反关脉”（中医术语，桡动脉走行不在正常位置，远端行于腕关节的背侧）等。因此，在有条件的医院术前可做桡尺动脉B超、测量桡动脉近端和远端口径，观察尺动脉是否异常、掌浅弓和掌深弓的血流方向，以及压迫尺动脉后是否仍有从尺侧到桡侧的血流。术前做好ALLEN试验或反ALLEN试验，观察尺动脉和桡动脉之间是否存在良好的侧支循环。

 掌握局部麻醉技巧

在粗略摸清血管走行后，才可以进行麻醉。很多人喜欢在皮下打个小皮丘，如“橘皮样”，也有人喜欢注射麻药至深层。我院常规的方法是沿动脉走行方向进行麻醉，尽量贴血管走行。麻醉如同走钢丝，一方面充分的局部麻醉是减少疼痛的最有效方法，药物剂量不足容易因疼痛诱发桡动脉痉挛及迷走神经反射，另一方面又要防止麻醉药物进入血管。因此，初学者很难掌握具体尺度（常规穿刺时少量注射麻醉药物，入鞘管前再补足剂量），剂量过大后，桡动脉搏动可能摸不清，反而增加穿刺难度。此时该如何进行穿刺？ 

穿刺需稳扎稳打

选择合适的穿刺针，桡动脉穿刺针主要分为两种：空心钢针和套管钢针。 两种穿刺针对比分析结果显示：（1）与套管穿刺针相比，空心钢针对动脉的损伤小；（2）带鞘管的穿刺套装，撤出针芯后塑料鞘管易于和管腔保持同轴性，方便导丝的送入。
空心钢针针面方向及穿刺针与动脉的角度决定导丝送入成功率。穿刺方法分为对侧壁穿透法和单壁穿透法。对侧壁穿透法操作遵循经典Seldinger技术，钢针穿透前壁回血后，带鞘及针继续向前推进，然后开始回撤，当涌出动脉血时停止后撤，送入导丝。该方法适用于带鞘管穿刺针。单壁穿刺方法在钢针穿透前壁见血回喷后，尝试调整穿刺针方向，利于导丝更好送入，此种方法更适合于采用空心钢针穿刺。我们的体会是鞘管穿刺针对于初学者更容易掌握。对于上文提到的麻醉后搏动不是很清楚的患者，搏动较弱、容易血管痉挛的患者（尤其肥胖女性患者），血管扭曲、易滑动的患者，采用空心穿刺针往往能够增加成功率。实际操作中可采用在空心穿刺针后接上5/10 ml注射器增加支持力，见回血后慢慢回吸推针。不论选用何种方法，植入导丝的原则是“回喷入导丝”，这看似简单，其实十分重要。

穿刺角度也很关键，穿刺针方向和桡动脉走行一致，穿刺针和皮肤的角度通常为30～45度。在临床实际工作中穿刺针和皮肤所成角度不是绝对固定不变的。钢针与皮肤的角度根据患者的胖瘦和动脉的深浅而定，一般是越瘦越表浅其角度越小；同时与桡动脉粗细有关，桡动脉偏细，进针角度要相应偏小，这样穿刺钢针在细小动脉腔内的走行就相对延长，回血机会更大一些。
桡动脉穿刺争取一针见血，“The first hit is the best”！可以说穿刺成功意味手术完成一半。当然，在实际工作中，常常会遇到穿刺、回喷良好，但导丝进不去等情况。此时更需要冷静寻找原因，或将穿刺针推回皮下，摸清血管走行后，再次进行穿刺，寻找“真腔”所在。

每次穿刺后总结收获，用手和心去体会“穿透”感。有时可看到很多高手所谓的“盲穿”技术，但是需扎实的解剖基础及穿刺经验上才能完成。初学者尽量不要采用，穿刺实在有困难时可以更换至对侧进行。

勤能补拙，熟能生巧。多学、多看、多问、多实践、多体会、多总结一定会收到预期的效果。穿刺的成功例数越多，自信心越强。面对困难要知难而上，问题多会应刃而解。