李易 李绍龙 云南省第二人民医院（昆明医学院第四附属医院）心脏内科

心房颤动是最常见的心律失常，在我国，房颤的发病率已经接近0.8％，全国房颤患者近1000万人，房颤的主要危害为血栓栓塞导致的脑卒中，有较高的致死和致残率，将严重降低患者的生活质量。近年来，房颤导管消融在国内外蓬勃开展，导管消融正逐步成为根治或者部分根治房颤的主要手段。

由于房颤患者的血栓发生率较高，因此在实施导管消融术围手术期的抗凝治疗非常重要。目前国内外指南及治疗建议主要针对的是未接受导管消融术患者的抗凝治疗，目前尚无一个完整的有关导管消融术围手术期的抗凝指导方案，部分有关导管消融术患者的抗凝治疗建议未按患者血栓栓塞的危险分层进行抗凝治疗，给临床实际工作带来一定的困难，因此探讨围手术期不同血栓栓塞危险分层患者的抗凝治疗有重要的意义。

ACC/AHA/AMA制定的房颤患者抗凝治疗规范中对房颤患者的血栓栓塞的危险因素采用CHADS2评分方案对患者进行危险分层，该量表根据5项临床危险因素进行评分：充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁和糖尿病各为1分；既往有脑卒中史或TAI史计2分；（见表一）

表一 房颤患者血栓栓塞的危险因素

根据不同的血栓栓塞危险因素，推荐不同强度的抗凝治疗方案（表二）

表二 房颤患者的抗凝治疗策略

注：ASA 阿司匹林

    目前针对房颤抗凝治疗最主要的药物是华法林，ACC/AHA/ESC指南均指出，服用华法林后，INR2.0～3.0能有效减少血栓栓塞同时减少出血并发症，2006年中国心血管疾病中国专家共识指出INR1.8～2.5是针对中国患者合适的抗凝强度。ACC/AHA/AMA抗凝治疗规范指出：无论是否接受导管消融术的房颤患者均需按以上建议进行抗凝治疗，而对于即将接受导管消融术的患者，未给予明确的抗凝治疗方案。对这部分患者，参考国内外的文献，结合工作实际，我们在导管消融围手术期抗凝治疗过程中有以下初步体会：

一 术前抗凝治疗

（一）对于阵发性房颤即将进行导管消融术患者，我们尝试了以下的抗凝治疗：

（1） CHADS2积分为0分，即无危险因素的患者，术前无需常规进行抗凝治疗。
（2） CHADS2积分为1分的患者，即有一种中度危险因素患者，术前使用华法林抗凝治疗1月，维持INR1.8～2.5。
（3） CHADS2积分≥2分的患者，术前使用华法林抗凝治疗3月，维持INR1.8～2.5

（二）对于持续房颤即将进行导管消融术的患者，我们尝试了以下的抗凝治疗：

所有患者无论伴有或者不伴危险因素，均需使用华发林治疗。CHADS2积分为0分的患者使用华法林抗凝治疗1月，CHADS2积分≥2分的患者使用华法林抗凝治疗3个月，均维持INR1.8～2.5。而对于CHADS2积分≥2分患者中既往有明确的心房血栓病史患者维持INR2.0～3.0。

所有接受导管消融术的房颤患者术前3～5天停用华法林改用低分子肝素5000U或100U/Kg每天2次抗凝治疗，术前8～10小时停用。

二 术中抗凝治疗

术中导管操作可能引起血栓栓塞并发症，因此术中抗凝治疗尤为重要。术中首先应静脉给予负荷量肝素100U/Kg，术中每30min到1h监测活化凝血时间（ACT），有研究证实，强化抗凝治疗补充肝素维持ACT＞300S可明显降低术中血栓发生的危险。在没有条件监测ACT的单位可以每小时追加肝素1000U或12U/Kg。术前使用华法林抗凝治疗的患者术前6小时应复查INR，如果INR＜1.6，术中可按上述常规使用肝素，若INR＞1.6，则根据情况及ACT结果适当减少肝素用量。同时术中应该注意用1：1肝素盐水持续冲洗鞘管及电极导管防止血栓形成。

三 术后抗凝治疗

术后当天晚上开始服用华发林，同时在术后华发林抗凝治疗作用未起效时使用低分子肝素5000U或100U/Kg每天2次抗凝治疗，一般情况下术后3天华法林可达到抗凝治疗作用，可根据INR结果停用低分子肝素。术后至少需要服用华法林进行有效地抗凝治疗3个月，维持INR1.8～2.5。对于CHADS2积分≥2分的患者应适当延长华法林抗凝治疗时间，如果术后有房颤发生，拟计划再次手术患者华法林抗凝治疗应持续到下次手术前。
对于年龄≥70岁，出血风险较大的老年患者，使用华法林抗凝治疗可以选择较低治疗强度（INR1.6～2.5），将可能有效减少出血并发症的发生。

房颤导管消融的抗凝治疗尚需大样本的对照研究来为临床提供更多的依据，在房颤导管消融围手术期抗凝治疗过程中，规范化的使用抗凝药物以及针对不同个体采取个体化的抗凝治疗尤为重要。华法林抗凝治疗由于出血风险及INR的监测给临床使用带来一定的风险及负担。新型的抗凝药物Rivaroxaban为口服直接Xa因子抑制剂， Rivaroxaban在前期的临床试验中取得了令人振奋的结果，目前在进行RECORD第IV阶段试验将于2008年中期完成。Dabigatran为口服直接凝血酶抑制剂，一项入选18000例非瓣膜病房颤患者用于比较华发林和Dabigatran的III期临床随机试验（RELY试验）计划于2009年结束。期望这些新型抗凝药物能作为未来房颤的长期抗凝，使导管消融的围手术期抗凝治疗在有效的基础上更加安全简便。