王 文      刘 丽
 
卫生部心血管病防治研究中心  中国医学科学院阜外心血管病医院
 
糖尿病是内分泌疾病，也是血管病，其60%~70%死于心血管病。糖尿病合并高血压的心血管病发生危险更大，其脑卒中发生率比正常人高8倍，糖尿病肾病的发生率是糖尿病无高血压患者的2～3倍，在糖尿病死亡原因中44%与高血压有关，糖尿病与高血压并存对心、脑、肾的损害程度远远大于单纯性高血压或单纯性糖尿病。

INVEST试验表明，在血压控制相同的情况下(<140/90 mm Hg)，糖尿病患者的主要终点事件发生率显著高于所有患者，这说明对于糖尿病合并高血压患者，需要更严格控制血压。近年来，欧洲、美国、中国高血压指南均建议糖尿病伴高血压的目标血压应为130/80 mm Hg，如果能耐受，还可进一步降低。糖尿病患者血压降低到多少最合适，目前还没有明确的结论。

英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS-38）作为第一个具有里程碑意义的临床试验，是在英国进行的最大的糖尿病研究，UKPDS-38研究揭示了患有糖尿病高血压患者的严格降压治疗与常规降压治疗的长期效果。平均随访8年，严格降压治疗组较常规降压治疗组收缩压每下降10 mm Hg，糖尿病相关的任何并发症、死亡、心肌梗死、微血管并发症均可以下降10%以上。严格控制血压可使任何糖尿病相关的终点事件（即心肌梗死、脑卒中等并发症）危险降低24%（P=0.005），糖尿病相关死亡危险下降32%（P=0.02）。脑卒中发病危险下降44%（P=0.01），微血管病危险降低37%（P=0.009），心力衰竭危险降低56%（P=0.004）。结论是严格降压治疗组较常规降压治疗组可减少2型糖尿病高血压患者的血管疾病。UKPDS-36观察了10年2型糖尿病患者收缩压与大小血管并发症的关系，结果表明糖尿病患者收缩压水平与糖尿病患者和终点事件、心肌梗死、脑卒中、微血管事件、糖尿病死亡均密切相关。降低血压水平，可减少糖尿病的并发症发生危险，并发症最低危险的收缩压水平低于120 mm Hg。

糖尿病合并高血压的患者降压治疗可降低血管疾病的风险是非常明确的，然而对于血压正常的糖尿病患者，降压治疗是否也能带来相似的益处？ADVANCE研究是迄今为止规模最大的以评估2型糖尿病患者血管事件为终点的研究，旨在评价强化降压和强化降糖治疗在降低2型糖尿病患者大血管和微血管事件发生率方面的益处。

2007年公布了ADVANCE研究降压分支的结果：ADVANCE研究入选患者基线平均血压为145/80 mm Hg，近一半患者血压低于140/90 mm Hg。经过平均4.3年的随访，标准降压治疗加用小剂量固定复方制剂（培哚普利/吲达帕胺）组与加用安慰剂组相比，收缩压和舒张压分别净下降5.6和2.2 mm Hg，培哚普利/吲达帕胺组总死亡率下降14%，心血管死亡下降18%，总冠心病事件减少14%，总肾脏事件减少21%，主要联合终点（大血管加微血管事件）减少9%。结果显示培哚普利/吲达帕胺可减少糖尿病患者总死亡、心血管死亡及肾脏疾病发生的风险。结果还表明：对于血压正常的糖尿病患者，使用该固定复方制剂，同样能取得这些益处。因此对2型糖尿病患者无论是否伴有高血压，给予积极的血压控制将是有益的。

UKPDS试验与ADVANCE研究均为大规模的糖尿病随机试验，结果虽有差别，但均证明降压治疗可预防2型糖尿病患者的血管事件，也说明糖尿病是血管病，不仅要积极进行降糖治疗，而且应更积极的降压治疗，降压对伴或未伴高血压的糖尿病患者均有益。

糖尿病患者的目标血压至少为130/80 mm Hg，如能耐受，还可进一步降低，部分患者的血压降到小于120/80 mm Hg可能是合适的。对正常血压的糖尿病患者也应进行适度降压治疗，降压治疗的效益是明确的。

（09:40~10:05 A厅）