王 禹  陈 练   中国人民解放军总医院 全军心血管病研究所

冠状动脉分叉病变的介入治疗，始终是当今冠状动脉介入研究领域的最热点之一，特别是对于真性分叉病变，目前仍缺乏具有最佳远期预后的治疗方案。

在裸金属支架（BMS）时代，对于包括左主干病变在内的真性分叉病变（同时累及主支和分支开口），使用双支架的技术方案，由于可造成高达50%以上的再狭窄率（特别是分支开口），已经基本被摒弃。同时由于BMS有较高的再狭窄率，特别是在前降支近段病变、左主干分叉病变等，因此即使是只简单的cross-over技术处理，可能也会发生由于主支支架严重的再狭窄，导致分支开口严重阻塞的后果。即使是使用一些特殊设计的分叉金属支架(twin-rail，frontier等)，再狭窄发生率仍旧较高。

进入药物洗脱支架（DES）时代，情况有了一定改善。由于DES携带的药物对于内皮损伤后的平滑肌细胞的增殖和移行有强烈的抑制作用，使得DES置入后再狭窄的发生率显著下降，特别是对于糖尿病患者血管病变。对于分叉病变，同时置入两枚DES，和BMS一样均会即刻产生较好的图像效果，也可在3个月左右具有较好的近、中期造影效果。目前临床研究显示，即使使用DES，分叉病变的V支架术和Y支架术效果也较差，除非紧急情况，一般已不会采用。目前应用较多的是T支架术、provisional- T支架术、crush 支架术、reverse crush支架术等。但T 支架术最大的问题是有分支开口部的覆盖遗漏，分支开口支架膨胀不良也十分常见，其次分支支架对于主支支架总是会产生程度不同的结构变形的影响，均影响远期预后。crush 技术和reverse crush技术，在理论上总是会在分支血管开口一侧产生金属贴壁不良，是远期再狭窄甚至血栓形成的重要基础。因此crush、reverse crush技术可能也只是某个时期的临时技术策略。目前医生绝大部分采用的是mini-crush技术，以最大程度保证对吻扩张的完成。特别是对于左主干分叉部双支架技术，必须完成最后的、充分的对吻扩张。我院进行的左主干双支架术后IVUS的研究显示，造影所显示的“良好效果”在IVUS下很多是不充分贴壁和膨胀不完全的，特别是分支开口支架。

目前介入专家的共识是，对于分叉病变尽量使用单支架技术。对于功能重要的（而非只看尺寸）分支，必须先进行钢丝保护，而后释放主支支架，再根据分支口部受累程度，决定是否进行第2枚支架置入，即provisional-T 和reverse crush技术。但临床上仍然会遇到极少数情况如术者十分肯定分支会被主支支架释放后斑块的移位所闭塞、而无法再次交换钢丝，则应采取常规crush技术。2008 CIT会议公布了几个新设计的分叉支架如Twin-rail、side-kick、petal/Boston等，但大部分仍为BMS，其真正临床效果有待明确。医生更期待着药物涂层分叉支架的出现和临床应用。

（08:00~08:15 国际会议4室）