北京大学人民医院心内科   朱天刚

超声心动图是CRT患者筛选的常规手段之一，目前用于CRT患者筛选的超声心动图技术包括M型超声心动图，二维超声心动图，频谱多普勒超声心动图，组织多普勒超声心动图和斑点追踪超声心动图（sparkle traking echo），超声心动图在筛选CRT的主要作用是评价左室腔内径，左室射血分数，左室内和左右心室间的同步性。

一直以来，临床医生将心电图QRS波群宽度作为心脏再同步化治疗患者重要筛查标准。QRS波群宽度是否直接影响患者的预后也为众多医生所关注。多项试验研究的结果均提示，以QRS波群宽度入选CRT患者，其治疗效果没有达到预期的期望值，也就是说单纯以QRS波群的宽度为入选标准不能使所有的病人获益。心衰患者除了表现电活动异常外，同时存在机械运动的异常，这种电活动的异常于机械活动的异常有时并不一致，即QRS波群增宽的患者，不一定就同时合并机械运动的不同步，而窄QRS波群的患者可能同时合并机械运动的不同步，这可能是CRT早期疗效不令人满意的主要原因。在人们认识到心脏协调运动在心衰中的重要性，并通过超声心动图技术对CRT患者进行筛选后，治疗的效果有了很大的提高。

以往的超声心动图对于心脏再同步化治疗的评价局限于整体功能：左室射血分数、心脏的内径和容积变化、心输出量、二尖瓣返流程度、主动脉及肺动脉射血期前时间等等。组织多普勒的诞生，尤其是组织速度成像和应变成像在心脏再同步化治疗中发挥着非常重要的作用。通过该成像技术对于局部和整体心脏功能的评价，有助于筛选合适的CRT患者，使治疗达到最理想的效果。近年出现的斑点追踪成象技术使左室内同步的评价更加快捷，有效，合理和成熟。目前可以通过超声心动图的综合技术来筛选合适的CRT患者

一 M型超声心动图

M型超声测量的常规用途是对心腔内径的测量。现今，很多学者不但关注心腔内径的变化，而且，将M型室壁运动曲线的收缩达峰时间进行比较，定量左室内部不同步的程度。由于所用仪器的限制，多采用的胸骨旁长轴切面，评价室间隔与左室后壁之间的机械不同步。Barx等研究的结果显示当室间隔与左室后壁收缩达峰的时间差值>130ms，即认为存在左室内部的严重不同步，RCT后左室重构的特异性达63％，阳性预测值达80％。

二 脉冲波频谱多普勒超声心动图评价心室间不同步

心室间不同步的评价可以应用脉冲波频谱多普勒和脉冲波组织多普勒。主动脉瓣和肺动脉收缩期血流是左右心室机械收缩做功的结果，在左右流出道应用脉冲波血流频谱，可以定量评价左右心室射血期前时间，评估左右心室之间的机械同步性。如果左右心室射血期前时间差值大于40ms认为存在不同步性，大于60ms可以考虑进行CRT治疗，大于80ms可以预测患者可以从CRT中获益。

三 组织多普勒超声心动图心室内和心室间不同步

脉冲波组织多普勒则可以通过二、三尖瓣患者的组织运动速度的时间间期评价左右室的运动协调性。应用组织速度成象技术既可以评价心室内，也可以同时评价心室间的同步性，其最大优点是可以在同一心动周期对心室间和心室内的同步性进行评价，减少有心率变异所导致的误差。

Yu及其同事等对于心脏再同步化治疗进行了大量的临床研究。一组以22例缺血性心脏病和32例非缺血性心脏病引起的心力衰竭患者的研究，在接受CRT治疗前后，应用组织速度成像和应变率成像进行疗效观察。结果发现，左室各壁基底段及中段12节段心肌组织收缩达峰速度标准差（Ts-SD）是心室重构逆转的重要预测因子（β＝－1.38， p<0.001）。

    Lane等提出了心脏再同步化治疗患者入选的基本条件、主要标准和次要标准：

基本条件：①症状性心力衰竭（NYHA心功能分级III–IV级）；②经过理想的药物治疗；③左心室功能低下：左室射血分数<35％（Simpson’s法评价）；④除外引起收缩性心力衰竭的可逆原因；⑤理想的血运重建治疗。双室起搏需满足2个主要标准或一个主要标准和3个次要标准或4个次要标准。

主要标准：①组织多普勒成像证实心室间机械运动的不同步：心室间机械收缩的离散度>55ms；②组织多普勒证实心室内和心室间运动不同步：心室内和心室间机械收缩离散度总和大于100ms。

次要标准：①组织多普勒证实心室内不同步：心室内机械收缩离散度增加40ms；②组织多普勒证实心室间运动步同步：心室间机械收缩离散度增加40ms；③左室充盈时间减低，低于整个心动周期的40％；④主动脉射血期前时间延长，>140ms；⑤传统的多普勒成像证实心室间机械运动延迟>40ms；⑥QRS波群时间>130ms。

CRT治疗是否有效，与术前患者的筛查关系密切。除结合临床心力衰竭的证据外，还应通过有效方法确认心脏存在电－机械不同步并可能从该治疗中获益，才能够构达到预期的治疗效果。Dean等提出了应用组织速度成像预测CRT治疗是否有效。该研究入选了66例心力衰竭患者，以左室壁任意6个节段局部室壁峰值收缩速度达峰时间（PVD）的最大差值作为预测因子，以110ms为临界值，将患者分为2组，CRT治疗后，PVD>110ms组的患者左室射血分数增加明显多于PVD≤110ms组（76％比8％，p<0.001）。认为当PVD>110ms时，明确存在心脏机械运动的不同步，PVD≤110ms则提示仅有轻度或无心脏机械运动不同步性。PVD预测超声心动图评价有效的敏感性 97％，特异性55％，阳性预测值76％，阴性预测值92％。PVD预测临床有效的敏感性 78％，特异性33％，阳性预测值78％，阴性预测值33％。

目前正在进行大规模的临床试验以证实组织多普勒超声心动图在CRT中的作用，不久将会有结果公布。

近年出现的超声心动图新技术斑点追踪成象可以应用应变达峰时间对左室内节段心肌进行同步性评价，该技术已趋成熟，性能稳定，重复性好，已经得到公认，是将来评价左室内同步性的有效技术。

对于CRT患者的筛选，在基层医院可以应用M和二维超声心动图结合多普勒超声心动图对左室内和心室间进行同步性评估，为了使患者得到更加理想的治疗效果，建议用组织多普勒技术和斑点追踪成象对患者进行筛选。