冠心病是严重危胁人类生命健康的重大疾病，其防治是全世界共同面临的重大的公共卫生问题。近些年来，我国的冠心病发病率和死亡率持续攀升，目前每年有超过70万人死于冠心病，而预测1998-2008年间我国男性冠心病发病率将增加26.1%，女性冠心病发病率将增加19%。而另一方面，我国冠心病防治的现状不容乐观：冠心病主要危险因素发病率逐年上升，且存在着知晓率低、治疗率低、控制率低的“三低”状况；对疑诊患者缺乏规范化的诊断、治疗方案，冠心病误诊率及漏诊率高。动脉粥样硬化性疾病的发生发展是一个漫长的过程，这决定了理想的早期诊断和防治体系必然是从症状出现前的早期病理过程阶段就开始发挥作用，冠心病诊断及防治的重心前移是必然的发展趋势。

继美国心脏协会在2002年发布《心血管病及中风一级预防指南》[1]以后，2006-2007年公布了世界卫生组织《心血管疾病预防指南》[2]、欧洲心脏病学会《心血管病预防指南》更新版[3]及我国的《多重心血管病危险综合防治建议》[4]。这些指南或建议的集中出台显示出加强心血管病的一级预防已经成为世界性的共识。从内容来看，各项指南对心血管病的一级预防提出了共同的思路，即首先对目标人群进行心血管病风险的评估，再根据评估结果针对不同危险度的人群采取不同水平的防治措施。

目前，国际上常用的心血管病风险评估工具包括美国国家胆固醇教育计划采用的Framingham危险评分、欧洲心脏学会提出的SCORE评分以及世界卫生组织提出的WHO/ISH风险预测图。这些工具均以动脉粥样硬化的传统危险因素如年龄、性别、体重、高血压、血脂异常、糖尿病作为分层因素，按照若干年内心血管疾病的发病率或死亡率将对象分为低危、中危、高危人群。不同人群危险因素控制的目标水平及干预力度均有所不同，对低危人群主要采取生活方式的干预辅以必要的药物治疗，对高危人群则需要有针对性的强化药物治疗以更大程度地控制各种危险因素。尽管上述的危险分层工具是在大量循证医学证据的基础上建立的，但在实际应用中仍不够理想，主要是对中危人群的评估不够充分，不能准确识别其中危险程度较高的对象，而事实上超过一半的心血管事件发生在中危人群。

与传统的动脉粥样硬化危险因素相比，动脉粥样硬化临床前期病变（Preclinical Atherosclerosis，PCA）与症状性心血管疾病的关系似乎更为直接。PCA是指已有动脉硬化证据，而尚无重要动脉血管（如冠状动脉、脑动脉、肾动脉以及外周动脉）严重粥样硬化狭窄而导致明确临床症状的情况。目前有多种无创方法可以检出PCA病变，包括对动脉功能和结构的评估。动脉功能检测的方法主要包括脉搏波传导速度（PWV）、通过脉搏波波形分析计算反射波增强指数（AI）以及超声检测动脉管壁的可扩张性和顺应性。动脉结构检测主要方法包括颈动脉内-中膜厚度（CIMT）、多排螺旋CT冠状动脉钙化积分（CAC）、踝臂血压比值（ABI）等。多项研究显示，存在PCA病变的人群是冠心病及其它动脉粥样硬化性疾病发病的高危人群，近年来，PCA病变受到了越来越多的关注。

在动脉粥样硬化危险社区研究(ARIC)中，为期4至7年的随访发现，CIMT≥1mm的女性冠心病发病风险是CIMT<1mm的女性的5.07倍，CIMT≥1mm的男性冠心病发病风险是CIMT<1mm的男性的1.85倍。在心血管健康研究(Cardiovascular Health Study)中，随着IMT升高，心梗及卒中发病风险呈线性升高，基线IMT处于上1/4的个体与处于下1/4的个体相比，相对风险增加至3.87。2007年发表的一项荟萃分析[9]对8项临床研究共39197人的研究资料进行统计，一致性地显示随着IMT的增加，心血管病（包括心肌梗死和脑卒中）的风险增高，在对多种心血管危险因素进行调整后仍然有相同的结果。

Shaw等对10377名接受过冠脉钙化积分检查的无症状对象为期5年的随访显示，随着冠脉钙化积分值的增加，生存率下降。St. Francis心脏研究中，对5585名无症状对象的随访显示，在这个心血管危险多为中危的人群中，平均4.3年的随访中了119个冠心病事件，与CAC为0的对象相比，CAC>400的对象发生冠心病事件的相对危险度高达26.2。基于已有的临床研究结果，ACC/AHA在2007年建议可以考虑在Framingham危险评分为中危的无症状对象进行CAC检查以帮助进行进一步的危险评估及选择更积极的干预措施。

作为反映动脉僵硬度的指标，PWV增加也与冠心病危险因素、有无冠心病及其程度相关，并且可以提示冠心病的预后。在不同的人群包括终末期肾病、高血压和老年人中，PWV增加与心血管事件独立相关。在Rotterdam研究中，调整了传统的心血管危险因素、CIMT、ABI以及脉压后，PWV仍然可以预测冠心病和卒中。

根据现有的研究结果，我们有理由相信，除了冠心病的传统危险因素外，将上述的PCA病变检测纳入对无症状人群的冠心病危险评估体系中，可能因此而改变评估的结果，使更多的个体、特别是“中危”个体得到更为准确的评价和适当的干预。目前，美国FDA已批准将CIMT作为动脉粥样硬化进展的替代指标；2007年欧洲高血压防治指南中也首次将CIMT、PWV及ABI异常列为诊断靶器官损害的指标，而使之直接应用于高血压患者的危险分层；美国非官方组织Screening for Heart Attack Prevention and Education (SHAPE)在2006年更提出，应在所有无症状的年龄45-75岁的男性和55-75岁的女性进行动脉粥样硬化临床前病变的筛查，除非他们是很低危的人群（血胆固醇≤200mg/dL，血压≤120/80mmHg，无糖尿病及代谢综合征，不吸烟，无心血管病家族史），并制定了SHAPE指南，提出用CAC等指标进行无症状对象的心血管危险分层并指导进一步的干预。由于这一指南的观点比较激进，一经提出，就遭到了很多质疑。应用PCA指标可能能够更准确地筛选出高危的对象，但以此为基础进行的强化干预能否真正改善患者的预后，目前还没有获得充分的循证医学证据的支持。在现阶段，这些相对昂贵的影像学筛查手段应用于庞大的无症状人群存在很大障碍；如果能够更准确地检出高危对象，使得那些无需干预的人群避免不必要的药物治疗，也使得真正的高危人群得到及时的治疗以减少严重事件的治疗费用，远期来看也可能实现减少公共卫生开支的目的，因此，对它们进行全面的卫生经济学评价也非常重要。

无论采取何种风险评估工具，传统危险因素的控制始终是冠心病早期防治的基础。对于高危人群的一级预防干预措施，在目前国内外的高血压、血脂异常及糖尿病的防治指南中都有相应的要求，并汇总于各个一级预防指南中。另一方面，尽管PCA病变与冠心病发病关系密切，但其在冠心病早期诊断中的地位最终仍将取决于对PCA人群进行强化治疗能否真正预防冠心病的发生。2007年发表的METEOR研究首次评价了他汀类药物对PCA病变患者CIMT的干预效果。该研究是一项随机、双盲、安慰剂对照研究，在984名Framingham危险评分为“低危”的PCA患者应用瑞舒伐他汀40mg或安慰剂治疗两年，主要终点为最大CIMT的年变化率。与安慰剂相比，瑞舒伐他汀可以使LDL－C下降49%（p<0.001），并可以减少最大CIMT的年增长率。但由于观察时间的限制，该研究未能得出在PCA人群中进行强化降脂治疗能否降低心血管事件的结论，替代终点的实现能否转化为硬终点尚不得而知。

为了明确PCA病变在我国人群中的分布、进展及其对预后的影响，在由北京大学牵头的“十一五”国家科技支撑计划项目“冠心病早期诊断和综合治疗技术体系的研究“中设立了三项涉及PCA病变的子课题，包括“PCA队列构建研究”、“PCA队列复查研究”和“PCA干预研究”。“PCA队列构建研究”以社区基地为平台调查我国中老年人群PCA的患病情况、相关危险因素；研究采用现场流行病学调查的方法，将纳入受试者约5000例，并在山西(大同、太原)、北京、上海、广东(广州)各建立1个以社区为基础的冠心病早期防治基地。目前该研究已完成近3000例受试者的调查。“PCA队列复查研究”的对象人群为2002年建立的两个队列人群，包括北京石景山人群和北京大学社区人群，共约3000名受试者，进行问卷调查、体格检查、实验室检查及颈动脉超声复查，对该人群中动脉粥样硬化5年的进展和新发心血管事件的关系进行评价。两个人群既往的调查结果显示，颈动脉斑块在社区人群中的检出率随年龄的增加而增高，而即使在43-45岁组，也有超过10%的斑块检出率；有心血管疾病的对象IMT增厚和颈动脉斑块的检出率均高于正常人群。在北大社区人群的调查中，随着基线传统危险因素的数目增加，IMT增厚或颈动脉斑块的检出率均增加。目前对上述两个人群的复查工作已经完成，相关资料正在整理中。“PCA干预研究”中，将筛选传统危险分层为中低危的人群，进行颈动脉超声检查，以CIMT≥1.0mm作为界定高危人群的指标，观察阿托伐他汀及强化生活方式干预对于这部分人群CIMT变化及心血管事件的影响。该研究将纳入1200例研究对象，通过网络中心随机分为4组，分别接受安慰剂+一般生活方式干预、安慰剂+强化生活方式干预、阿托伐他汀+一般生活方式干预或阿托伐他汀+强化生活方式干预，研究为期2年。通过上述三项研究，期望为建立适合于我国国情和人群状况的PCA诊断体系及制订合理的干预措施打下基础。