一、 高血压是脑卒中最重要的危险因素
脑卒中是全世界公共卫生系统面临的巨大挑战，由于目前尚缺乏有效的脑卒中治疗措施，因此，预防脑卒中成为所有卫生保健人员的工作重点。

脑卒中的危险因素分为3类，第1类是不可纠正的危险因素：包括年龄，种族，性别和家庭史；第2类是可以纠正的危险因素：包括高血压，吸烟，糖尿病，血脂异常和颈动脉狭窄等；第3类是一些可能的危险因素：如肥胖，体力活动少，过度饮酒等。
以上各因素中，高血压是脑卒中最重要的可改变的危险因素，约有78-80%的脑卒中患者是由高血压所引起的，随着我国高血压患病人群的增多，脑卒中的发病率也呈现明显的上升趋势。研究发现，在中国和日本人群中，高血压患者发生脑卒中较心肌梗死更为常见，血压升高对脑卒中发病作用强度为西方人群的1.5倍。因此，积极控制高血压是预防脑卒中的重要措施。

二、降血压治疗与卒中预防
高血压患者血压降低后能降低缺血性和出血性脑卒中风险达35-45%，已经罹患脑血管疾病的患者接受降压治疗后可以降低再发脑卒中的风险达28%。

1、降压治疗与卒中的一级预防
有效的血压控制在很大程度上决定了脑卒中一级预防的效果。亚太地区、北美和西欧的一项队列研究显示：60-79岁的人群中，收缩压每降低10mmHg，脑卒中的危险性降低1/3。降压治疗试验者协作组（BPLTTC）荟萃分析结果显示，收缩压下降4mmHg，舒张压下降3mmHg，可使脑卒中的风险降低23%。

本文综合近年来的几项临床实验，对几种一线降压药物在脑卒中一级预防中的作用进行介绍。

1、ARB对脑卒中一级预防的作用：2007年欧洲高血压学会(ESH)与欧洲心脏病学学会(ESC)联合公布了2007年ESH/ESC高血压治疗指南，该指南将ARB的使用范围扩大，并提出了几项循证医学证据:如LIFE（Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension）研究表明，在降压疗效相似的情况下，ARB氯沙坦组心血管事件较阿替洛尔组显著减少13%，卒中事件减少24.9%；SCOPE（Study on Cognition and Prognosis in the Elderly， SCOPE）研究表明坎地沙坦可使老年高血压患者非致死性脑卒中的患病危险性降低27.8%，使所有脑卒中的患病危险降低23.6%；MOSES研究表明依普沙坦用于脑卒中二级预防可使卒中再发率显著低于尼群地平组。

因此，新版指南中ARB被推荐为老年人、糖尿病、肾功能不全、卒中、冠心病和心衰以及代谢综合征患者人群的首选降压药物。

2、CCB对脑卒中一级预防的作用：在对老年收缩期高血压的大型临床试验中发现，采用钙离子拮抗剂积极长期的达标降压治疗，可以使卒中的风险下降42%。ACTION研究提示：冠心病合并高血压的患者采用硝苯地平控释片60mg/d，使致残性脑卒中的发生减少33%，任何脑卒中或TIA减少28%。

CCB对脑卒中的预防效果优于β受体阻滞剂：Nordic Diliazem(NORDIL) study 发现与阿替洛尔相比，地尔硫卓缓释片使脑卒中发生率降低20%。ASCOT研究（The Anglo-Acandinavian Cardiac Outcomes Trial）是欧洲迄今为止最大的高血压研究，结果证实，与阿替洛尔为基础的降压方案相比，氨氯地平为基础的降压方案使致死性和非致死性脑卒中相对风险降低23%。
CCB对脑卒中的预防效果优于利尿剂：INSIGHT研究（The Intervention as a Goal In Hypertension Treatment Study）发现CCB组在高血压治疗的4.5年中脑卒中的发生率为2.1%，利尿剂联合用药（氢氯噻嗪+咪吡嗪）组脑卒中的发生率为2.3%，提示CCB在预防脑卒中的发生上优于利尿剂。

CCB对脑卒中的预防效果优于ARB：VALUE研究（Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation）对老年高危的高血压患者应用CCB氨氯地平10mg/d可较缬沙坦使脑卒中风险降低15%。

3、ACEI对脑卒中一级预防的作用：HOPE研究(The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study) 结果显示，以ACEI（雷米普利）为主的治疗使脑卒中的发生降低32%。BPLTTC的荟萃分析结果也显示，与安慰剂比较，ACEI为主的降压治疗使脑卒中的风险降低28%。但是目前并没有明显的证据显示与其他降压药物相比，ACEI在脑卒中的预防上占有优势。

4、利尿剂对脑卒中一级预防的作用：大规模临床研究表明，利尿剂降压治疗可减少高血压患者脑卒中事件约40%。SHEP(The Systolic Hypertension in the Elderly Programme)研究证实：老年收缩期高血压经过利尿剂治疗后脑卒中发生率降低36%；一项长期疗效对比研究结果表明，利尿剂还可促进氯沙坦钾预防脑卒中的作用的发挥。

2、降压治疗与卒中的二级预防
卒中的二级预防是指对已经发生过卒中的患者通过治疗可逆性病因，控制危险因素，以达到预防卒中再发的目的。控制血压是脑卒中二级预防中的重要内容。

PROGRESS试验显示：降压治疗对脑卒中后有或无高血压的脑血管病患者均有益，伴有高血压者，治疗组脑卒中危险减少32%，无高血压的脑卒中患者降压治疗使脑卒中危险减少27%。对亚洲人群亚组分析还发现：脑卒中后血压达标治疗（＜140/90mmHg）使亚洲患者再发缺血性脑卒中危险降低24%，再发出血性脑卒中危险降低50%。INDANA（Individual Data Analysis of Antihypertensive Drugs Interventions）协作组对7项随机临床试验资料进行荟萃研究发现，脑卒中后进行积极的降压治疗可使致死或非致死脑卒中的复发率显著下降，相对危险度较对照组下降29%，说明30%的患者可通过降压避免脑卒中的再发。

MOSES(Morbidity and Mortality After Stroke: Eprosartan compared with Nitrendipine in Secondary Prevention)研究结果提示依普沙坦用于脑卒中二级预防可使卒中再发率显著低于尼群地平组。

PROGRESS（Perindopril protection against recurrent stroke）研究显示：脑卒中后单独使用培哚普利可使血压下降5/3mmHg，再次脑卒中危险降低仅为5%，当与吲达帕胺2.5mg/d联合应用后，血压降低12/5 mmHg，再次脑卒中危险降低43%，说明脑卒中后联合用药比单独使用一种药物降压效果更好，血压降低更明显，预防再次脑卒中的获益更大。对此，美国高血压指南（JNC-7）在高血压的强制性适应症中指出，ACEI及噻嗪类利尿剂可以用于脑卒中后预防和治疗。

3、急性期脑卒中患者的血压调控
关于脑卒中急性期的降血压治疗，美国心脏学会(AHA)和美国卒中学会(ASA)在2007年联合发布的《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》中指出：①很多卒中患者在24小时内有血压自发性下降的趋势，在有确凿证据前应小心控制血压；对有其他治疗适应证的高血压患者应严格控制血压（对于高血压脑病、接受溶栓治疗患者、全身系统性疾病患者可以用降压药控制血压，降压的幅度应＜20%）；对血压急剧升高者应积极治疗，24小时内血压降15%；一般认为当收缩压>220 mmHg或平均血压>120 mmHg时，应给予降压治疗。②临床研究显示卒中24小时内开始降压治疗是相对安全的，对于无禁忌证、既往患有高血压且神经系统稳定的患者可在卒中后24小时开始降压治疗。③降压治疗中对药物的选择尚无相关证据。

关于急性脑梗死降压药物的选择，ACCESS研究(Acute Candesartan Cilexetil Evaluation in Stroke)表明急性缺血性脑卒中早期采用ARB类降压药控制血压可获益。另外，ACCOST(The acute candesartan cilexetil outcomes stroke trial)研究提示脑卒中后急性期（72小时）应用坎地沙坦控制血压是安全的，而且可以较快的达到目标血压。

急性脑出血患者的血压调控应根据发病前的血压、颅内压、年龄、出血原因和部位来决定，应比脑梗死患者更积极的控制脑出血患者的血压，以减少小动脉再出血的危险性；但同时要注意适度降压，以免影响脑灌注压，加重脑损伤。

脑卒中患者降压的安全水平及降压目标：
需要注意的是：卒中后盲目的过度降压也将会导致全脑血流灌注降低，甚至发生低灌注性脑损害。所以，脑卒中患者降压治疗保证一定的脑灌注是首要前提。临床荟萃的结果显示，无颈动脉狭窄的患者血压达标治疗是安全的，一侧颈动脉狭窄≥70%时，收缩压应当控制在130-150mmHg；双侧颈动脉狭窄≥70%时，收缩压应当控制在150-170mmHg。但还需要大规模临床实验证实。在AHA关于脑卒中二级预防指南的报告中，对于伴有其他危险因素的脑卒中患者的降压目标建议为：高血压患者脑卒中恢复期血压应为＜140/90mmHg；心衰或肾功能不全者血压应＜130/85mmHg；糖尿病患者血压应＜130/80mmHg。

参考文献：
1、 Chapman N， Chalmers J. The preventionof secondary stroke， cadiac outcomed and cognitive decline in patients with cerebrovascular disease: the PROGRESS trial. Seminars in cerebrovascular disease and stroke， 2003，3(3):171-180
2、 Dahlof B， Sever PS， Poulter NR， et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required， in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2005; 366: 895–906
3、 Fossum E， Moan A， Kjeldsen SE， et al. The effect of losartan versus atenolol on cardiovascular morbidity and mortality in patients with hypertension taking aspirin the losartan intervention for endpoint reduction i