这个实时的临床试验包括两个阶段的研究：开放的非正式阶段和安慰剂对照的双盲研究阶段。双盲研究显示，PCI前应用替罗非班25 μg/kg负荷剂量、0.15 μg/kg/min维持剂量能使心电图的缺血表现得到改善。为评价特定人群中替罗非班的效果和临床转归，我们设计完成了这两阶段的研究分析。

    简单的说，我们对ST段抬高型心肌梗死患者在入院前随机给予大剂量的替罗非班静滴（25 μg/kg/3 min负荷剂量以及0.15 μg/Kg/min 维持18-24小时）或安慰剂或阿司匹林(500 mg)、肝素(5000 IU)和氯吡格雷(600 mg)。

    2004年6月16日～2006年6月29日期间的一期开放临床试验，在1个国家的2个中心入组了414例患者，随后在2006年6月29日～2007年11月13日期间在3个国家的24个中心随机入组了984例患者进行双盲试验。

    试验的主要终点是在PCI后1小时ST段回落，次要终点是PCI后梗死相关血管TIMI三级灌注和心肌灌注分级。PCI后TIMI帧计数和心肌梗死未形成（肌酸激酶CK不升高）作为探索性终点。两个阶段的临床试验随机入组的1398例患者中，随访至术后30天时发现主要不良心脏事件（MACE）减少了40%（MACE从8%降到4.8%）。这一分析在研究的统计方法设定前已详细计划。所有的心电图和血管造影的参数均通过一个独立的中心实验室评价。所有的临床试验都通过一个独立的临床试验委员会评价，所有的分析都遵循治疗的原则。

    两个临床试验的患者的一般资料基本相似。出现典型临床表现75分钟后96%的患者在入院前救护车上诊断为心梗并随机入组。38例患者（2.7%）由于从非PCI中心转诊而来导致诊断时间明显延长(125 分钟， IQR 61-210， p<0.007)。

    入院前即应用大剂量替罗非班患者在PCI术前(11.4 ± 9.4 mm vs 12.4 ± 9.4 mm， p=0.020)以及PCI术后1小时(3.7 ± 5.2 mm  vs 4.8 ± 6.0 mm， p<0.008) ST段抬高程度明显减低，早期应用大剂量替罗非班的患者中50%TIMI帧计数<19，而在未用替罗非班的患者中为44%(p=0.07)。心肌梗死未形成的发生在替罗非班组为14%，而未用替罗非班组为10% (p=0.04)。

在术后随访的30天中，MACE的发生率在替罗非班组中明显减少(5.8% vs 8.6%， p=0.043)。而总的死亡率的差异在边界值(2.2 vs 4.1%， p=0.051)。明显(3.4% vs 2.9%，p=0.58)或不明显(5.9% vs 4.4%， p=0.21)的出血发生率在两组中并没有明显的统计学差异。而替罗非班组死亡/再梗/紧急血运重建/中风/大出血的发生率为8.0%，非替罗非班组为11.6%(p=0.024)。

   早期确诊的患者（<75min）及早应用替罗非班治疗的收益最大。早期诊断的患者能更有效的TIMI3 级血流(28% vs 20%， p=0.02)、更有效地终止心梗的发生(17% vs 10%， p=0.01)、减少MACE(4.3% vs 8.1%， p=0.04)、降低死亡率(1.2% vs 3.3%， p=0.06)。相对而言，诊断较晚的患者替罗非班治疗的收益相对较小，达到TIMI 3级血流两组并没有显著差异(17% vs 20%， p=0.40)，并没有有效的终止心梗的发生(11% versus 10%， p=0.71)，MACE发生率的减少较低(7.0% vs 7.9%， p=0.66)，同时死亡率也无明显差异(2.9% versus 3.5%， p=0.64)。

这两个临床试验显示：早期应用大剂量替罗非班可以更加显著地终止心梗的发生。此外，两项结果显示替罗非班亦无明显的增加出血的风险，因此临床收益更大。心梗患者出现临床症状后越早应用替罗非班收益越大，因此，心梗的患者应当在救护车上即开始替罗非班治疗而不应当推迟到入院之后。

讨论部分：
Ardissino， Diego (Italy)
研究者们的试验设计和组织相当完美，他们在入院前即进行诊断，对96%的患者从75分钟临床症状出现至诊断时间以及55分钟的中途转运时间，即共166分钟的缺血时间。这是一个很重要的结果，只有在心梗治疗中有长期的经验和完善的计划组织才能使其成为可能。

这篇会议的报告是在2008ESC上陈述的，是作者本人撰写的，这篇报告并不能反应欧洲心脏病学会的意见。

相关信息：
报告准备者: A.W.J van ‘t Hof， MD， PhD， Isala Klinieken， dpt of Cardiology， Zwolle， the Netherlands

上海中山医院 陆浩