长期以来，关于急性脑卒中患者的血压是保持在高水平还是降至较低水平的问题一直存在争议，也是历届高血压年会及脑卒中年会中讨论的主要议题，2008年ESH高血压年会对此又进行了讨论。

    1. 急性期脑卒中后降压治疗要根据的脑血流及颅压的状况

    急性期脑卒中后颅压升高及脑缺血引起脑灌注压下降的生理反应可致应激性肾上腺皮质功能亢进、血中儿茶酚胺增多导致颅内压增高继发的血压增高。急性卒中后脑血管的自动调节能力丧失，脑血流直接依赖体循环血压。如果脑梗死灶周围半暗带内的局部血流量维持在15 ml·min-1·100g脑组织-1以上，就能最大限度地挽救该区域脑组织。因此，一般认为在早期急性缺血性脑卒中，除非血压很高(如>180/105 mm Hg)，应暂停用降压药，直至病情稳定。否则过度降压会明显减少脑血流量。而脑出血后血压升高的数值常高于脑梗死，出血后颅内压升高和脑水肿会进一步升高血压。所以降压治疗应根据发病前的血压、颅内压、年龄、出血原因和部位来决定，但一定要注意适度降压，以免影响脑灌注压，加重脑损伤。

    2. 急性卒中降压治疗的起始时间和目标血压

    不同的指南在急性脑卒中的血压目标值是不同的，但要根据脑卒中后的时间、脑卒中的程度和脑卒中前的血压状况。2003欧洲卒中指南：急性卒中时血压在220/120 mm Hg以上时降压；既往有高血压病史患者的目标血压是180/100～105 mm Hg，既往血压正常患者的目标血压是160～180/90～105 mm Hg。AHS/ASA2007成人缺血性卒中指南指出：当给予溶栓时，血压在185/110 mm Hg以上时开始治疗，第一天降低血压15~25%。中国脑血管病防治指南，建议降压治疗应于卒中急性期过后患者病情稳定时(一般为卒中后2～4周)开始。

    目前国内比较公认的意见是：血压>200/130 mm Hg时开始降压治疗，24h血压下降应<25%；溶栓前、溶栓后24h内控制血压<185/l10 mm Hg。

    3. 对于急性脑卒中降压利弊不同观点的认识

    尽管国内外卒中指南中均对急性卒中时的降压提出了建议，但是关于急性卒中时是否应该使用降压药物控制血压仍有争议。
不支持急性卒中时降压治疗的学者认为：急性卒中易出现自发的血压下降；过快或过低的降低血压可使新鲜脑梗塞周围处于缺血和低灌注状态。已有研究发现，急性卒中后血压增高仅出现2～3小时，为一过性。

    支持急性卒中患者早期治疗高血压的学者认为：高血压时脑梗塞区域具有出血的风险；高血压时有脑梗塞周围水肿进展的风险；高血压时有颅内出血再发的风险及具有其他心血管合并症的风险。

    4. 脑卒中急性期降压治疗获益的证据

    目前已有相关研究的结果有助于指导急性期脑卒中的血压调控。相关研究仍提供了一些有关脑卒中急性期降压的临床证据，具有一定的临床指导价值。

    早期有数个相关的研究，2008年ESH/ISH大会上进一步提供了更多支持降压的临床证据，如CHHIPS及INTERACT的预试验结果。

    (1)卒中后即刻控制高血压和低血压研究（Control of Hypertension andHypotension Immediately Post-Stroke，CHHIPS）：共入选了172例18岁以上的卒中患者（发病36小时内、收缩压[SBP]>160 mm Hg），随机分至口服赖诺普利、拉贝洛尔组或安慰剂组，对有吞咽困难的患者给予舌下含服赖诺普利、静脉注射拉贝洛尔或相匹配的安慰剂，降压目标的SBP值为145～155 mm Hg或至少降低15 mm Hg。结果显示，与安慰剂组相比，积极治疗组患者24小时和2周时的SBP有较大幅度的降低（21 mm Hgvs. 11 mm Hg，P=0.004；31 mm Hg vs. 24 mm Hg，P<0.05），积极治疗组3个月时的病死率较低（P=0.05）。

    (2)急性脑出血强化降压研究（Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial，INTERACT）：共纳入404例发病6小时内的脑出血患者，其中96%为中国患者，对于SBP>150 mm Hg的患者进行积极降压干预。结果表明，积极降压组在接受治疗的1小时内SBP降至140 mm Hg，24小时的时候积极治疗组平均SBP较对照组低13.3 mm Hg（P<0.0001），平均颅内血肿体积扩大较对照组减少22.6%（36.3% vs. 13.7%，P=0.06），积极治疗组血肿显著增大的例数明显较少（15% vs. 23%，P=0.05），而死亡危险未增加，临床预后终点在两组间无显著差异。

    (3)急性脑出血降压治疗（Antihypertensive Treatment in Acute Cerebral Hemorrhage，ATACH）试验：目的是确定脑出血患者症状发生后6小时内的降压目标（SBP<140 mm Hg、<170 mm Hg或<200 mm Hg），结果提示急性脑出血24小时内静脉注射尼卡地平维持血压在160/90 mm Hg，可减少神经功能缺损的进一步恶化和血肿的扩大。

    5. 小结

    既往认为急性降压应慎重是针对脑血流的病理生理过程提出的，多数是基于基础研究，虽然对临床有一定借鉴作用，但是尚需进一步认真思考；且已有的少数临床证据力度欠佳，缺乏大型循证医学的支持。目前已有部分较大的循证医学证据支持脑卒中急性期降压治疗的获益，提示在急性缺血性或出血性卒中患者中积极降低血压看来是安全和有效的。但是，在那些重度急性脑卒中患者、颅内血液动力学不稳定患者中的降压仍需慎重，尚需大规模临床研究结果进一步证实。我们在实际工作中，应根据患者的个体情况、综合分析降压过程的利弊。