1997年，法国Haissaguerre小组率先尝试采用局灶性消融的方法治疗阵发性心房颤动（房颤），从此房颤导管消融治疗在世界各地广泛开展起来。近十年来，房颤导管消融技术不断完善和提高，房颤导管消融疗效不断提升，适应证也在不断扩大，同时也促进了对房颤机制更为深入的探索和认识。我国房颤导管消融领域近年来发展迅速，2007年房颤导管消融注册资料显示，全年共完成病例数3000余例。在此，我们一同梳理十余年来房颤导管消融所取得的共识性认识，同时，总结分析目前我们所面对的问题，以期未来在房颤导管消融领域取得更大的进步。

房颤导管消融治疗的适应证与疗效

    2007年美国心律学会（HRS）公布的房颤导管消融专家共识指出，对于有症状的房颤患者，如对一种以上的I类或III类抗心律失常无效或无法耐受，即可以考虑导管消融治疗。2006年ACC/AHA/ESC房颤治疗指南也明确推荐对于有症状的房颤患者，除药物治疗外导管消融可用于预防房颤的复发（IIa适应证）。2006年，中国房颤治疗目前的认识与建议中也指出对于反复发作的阵发性房颤患者（年龄<75岁，无明显器质性心脏病，左房直径<50 mm），导管消融在有经验的中心可作为一线治疗手段。多项研究表明，现阶段导管消融治疗阵发性房颤的成功率可达70%~80%，且入选病例多数为药物治疗失败的患者，故导管消融的实际有效性应远大于单纯药物治疗的疗效（约40%）。

    随着导管消融技术的不断发展和成熟，对于有症状的阵发性房颤，导管消融疗效已被众多的临床试验以及临床实践所证实，并将逐渐成为常规的治疗措施。目前，对于经验丰富的电生理中心，持续性房颤、合并心房扩大、心力衰竭以及伴有器质性心脏病的房颤，已不再被视为导管消融的禁忌证。同时，一些研究还显示，对合并器质性心脏病的房颤采用导管消融治疗，不仅疗效与特发性房颤相似，并且消融术后患者的心功能状况、生活质量、劳动耐力等均有不同程度的改善。Pappone等应用环肺静脉消融的方法治疗持续性和永久性房颤，治愈率达68%，消融后患者的心力衰竭、血栓栓塞发生率以及总病死率均明显降低，同时生活质量显著改善。Oral和Hsu等通过对慢性房颤导管消融后的随访研究显示，69%~74%的患者术后维持窦性心律，同时心功能、心力衰竭症状、劳动耐力和生活质量均明显改善。新近，Nademanne等研究显示，对具有卒中高危风险的房颤患者采用消融复杂碎裂电位治疗，术后保持窦性心律者5年生存率明显优于房颤复发者（92% vs. 64%， P<0.0001）；同时，年卒中发生率在保持窦性心律组也有明显降低（0.4% vs. 2%，P=0.004），该研究再次提示，导管消融有可能提高房颤患者的生存率，降低卒中事件的发生率。

房颤导管消融的术式及评价

    现阶段的房颤导管消融包括肺静脉节段性消融电隔离术、环肺静脉线性消融术、环肺静脉线性隔离术、复杂碎裂电位消融及神经节消融等多种。其中，环肺静脉消融是几乎所有房颤消融方法的基础，而实现肺静脉-心房完全的电隔离应是环肺静脉消融的基本目标。但对于持续性房颤，仅仅消融肺静脉是不充分的，还要进行一些辅助的点消融或线性消融。现有的临床实践显示，除肺静脉消融外，消融复杂碎裂电位以及神经节消融对于长期持续性房颤可能是必要的。

    2004年Nademanne首先采用消融心房复杂碎裂电位的方法治疗慢性房颤，并取得较好的疗效。心房碎裂电位，可能是由于房颤的不同子波折返在不同时间重复进入某一关键区域所形成，是房颤基质、转子以及功能阻滞区所在，如对碎裂电位区域进行消融，可消除房颤，并使其无法维持。该术式不同于以往的任何一种以肺静脉为核心的消融策略，是真正意义上消融“房颤基质”，但因其消融靶点相当广泛且杂乱无序，各中心的成功率差别很大，目前该消融策略还难以推广。神经节消融始于美国的Jackman实验室，该中心的动物实验研究发现心房迷走神经冲动可明显缩短心房不应期，在房颤维持中起重要作用。如在左房迷走神经节点的大致解剖学位置，将能诱发迷走反应（心率减慢和血压降低）的位点进行标记和消融，同时进行肺静脉隔离可显著提高消融手术的成功率，并明显优于单纯肺静脉隔离的效果。

    此外，由于持续性或慢性房颤的发病机制复杂，单一的消融术式难以全面干预心房基质，而可针对不同发病机制进行干预治疗的分步消融正受到重视，并应用于持续性房颤的消融治疗中。分步消融的步骤包括：肺静脉电学隔离、左房顶部线性消融、左房下壁及冠状静脉窦消融、心房内碎裂电位消融、二尖瓣环峡部消融等。分步消融策略可以更为广泛、全面地干预引发房颤的各个心房内病灶，疗效也较突出。但其消融过程更为复杂，同时对心房的损伤也增大，势必会增加消融时间和放射线暴露，广泛的消融也会增加心脏穿孔、左房食道瘘等严重并发症的发生风险，同时扩大心房损伤范围还可能影响心房的机械收缩功能。

存在的问题和展望

    导管消融治疗房颤的临床可行性已是不争的事实，然而目前该领域仍面临一些问题尚待解决。首先，导管消融对于持续性房颤，尤其是长程持续性房颤的治疗效果仍不理想。因此，对于持续性房颤机制的认识、消融的术式仍需不断的探索和提高。再者，导管消融在有效消除房颤症状外，是否优于药物抗凝治疗，而能够显著降低房颤所致的血栓栓塞风险，尚有待于前瞻性的随机临床试验来回答。此外，对于一些不能实施消融干预而又具有血栓栓塞风险的房颤患者，如采用胸腔镜切除左心耳，远期卒中发生率以及生存率是否优于导管消融治疗，也缺乏循证医学的证据。另外，相对于我国庞大的房颤患者人群，目前房颤导管消融的专科医师数目较为匮乏，已成为制约房颤导管消融技术普及的一大瓶颈。因此，开展房颤导管消融专科医师的培训势在必行。

    近年来新出现的磁导航指导下的电生理消融导管以及机械手操控的消融设备，将以往复杂的导管操控技术简单、直观化，不仅消融的有效性得以保证，同时大大缩短了培训的周期，具有广阔的应用前景。

    综上所述，房颤导管消融经历十余年的发展，目前已经成为房颤治疗领域最具潜力和希望的治疗措施，可以预测未来房颤消融将会在手术成功率以及安全性方面有更进一步提高，通过对持续性房颤及合并器质性心脏病房颤的研究与探索，也必然会有较大的突破。同时，导管消融对于房颤患者远期生存率以及卒中事件的影响，也将通过大型的随机临床试验加以明确。新型标测系统和新型导管的研究亦将进一步提高导管消融治疗的效果，简化操作的同时进一步提高消融的安全性。