医学的飞速发展已将人们的视线从“治病”逐渐转移至“防病”，因此ESC 2008年会上有关心血管风险预防的两场专题报告备受关注。尽管已有百年历史的阿司匹林其预防心血管事件作用显著，仍有众多患者并未充分应用，其原因何在？除抗血小板外关于阿司匹林有何新的基础研究发现？是否仅高危患者应该给予阿司匹林？这两场卫星会将逐一解开您的疑问……

心血管疾病、血小板活化与动脉血栓形成的新视点
Karsten Schror，Heinrich-Heine-University，Germany
    Ross教授发表于《新英格兰医学杂志》的文章指出，动脉粥样硬化形成与慢性炎症－纤维增生性疾病在细胞内的相互作用方面无本质区别……

血小板活化与动脉粥样硬化形成
    血液成分如血小板和白细胞与血管内皮间连续的相互作用不仅可导致血栓形成，并且，血小板可改变内皮的性质，促发炎症反应，引起动脉粥样硬化。动物实验发现抑制血小板黏附减少动脉粥样硬化斑块的形成。但血小板所致的动脉粥样硬化形成与炎症的反应可被多种化学介质所调控，理清这些复杂的相互作用有助于全面理解抗血小板治疗对于预防动脉粥样硬化的临床效应。

阿司匹林的抗血小板机理与功能
    在阻断血栓烷A2（TXA2）生成的关键酶COX-1上，阿司匹林与传统非甾体类抗炎药（NSAID）的分子作用机理不同，并非阻断COX-1底物结合的通道，而是直接改变Ser-530这一活性位点以防止TXA2生物合成，从而减少了血小板分泌和黏附受体的表达。PHS研究发现C反应蛋白（CRP）浓度与血管事件相关，阿司匹林治疗则能够显著降低MI的相对危险。事实上，阿司匹林不仅能够降低CRP浓度，对其他炎性标志物也有改善（图1）。因此，阿司匹林的抗血小板功能不只局限于抑制血小板的聚集，还包括对血小板源性的前炎症/动脉粥样硬化形成介质的作用。

阿司匹林的抗动脉粥样硬化和抗炎作用
    动物实验显示阿司匹林剂量的增加能使正常冠状动脉释放一氧化氮（NO）随之增加，因此阿司匹林通过增加NO释放产生内皮保护效应，并能减少炎症和血栓形成。同时阿司匹林具有NO依赖性调节内皮细胞衰老（凋亡、端粒酶活性）的功能。此外，阿司匹林能够升高人内皮细胞的血红素氧合酶1（HO-1）蛋白水平，增强细胞对抗氧化损伤的能力。可见，阿司匹林除了抗血小板效果外，还具有直接的抗动脉粥样硬化和抗炎的作用。在动脉粥样硬化的患者，赖氨酸-阿司匹林能够改善受损的内皮依赖性血管舒张功能。荟萃分析显示阿司匹林无论单用或与普伐他汀联用均可显著降低致死性和非致死性MI的累积风险，提示阿司匹林与其他抗动脉粥样硬化药物间具有协同作用，两者联用是更有效的临床治疗策略。

高危患者的抗血小板治疗——应用阿司匹林的实例讨论
Hector Bueno，Hospital General Universitario Gregorio Maranon，Spain
    众多证据表明小剂量阿司匹林在高危患者的心血管事件预防方面具有明显益处，但ACT、DESCARTES及CRUSADE等大量研究表明并非所有应给予阿司匹林的患者均接受了该口服药物，并且未能正常应用阿司匹林是独立的死亡预测因素。

    急诊收治的一例78岁老年男患，主诉气短，胸痛。患者有中等程度的慢性肾病、糖尿病、高血压、COPD并曾经吸烟，为“极高危”患者。对于是否需要小剂量阿司匹林治疗的互动提问，现场一致投赞同票（Definitely YES）。研究表明抗血小板治疗可以显著减少具有不同危险患者的严重血管事件，如急性心肌梗死（AMI）、卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）、冠状动脉疾病及外周血管病等（图2）。并且，随着冠心病事件危险程度的增加，阿司匹林降低事件发生率的益处则更为明显。
众所周知，PHS、BDS、TPT、HOT、PPP及WHS等多项研究已经证实阿司匹林在一级预防中有明显减少心血管（CV）事件、MI及全因死亡的作用，但其应用的阈值在哪里？每10年有1%，5%还是10%的CV风险？虽然大多数医生投票认为10%的CV风险是平衡阿司匹林获益与出血并发症的界限，但事实并非如此，每5年3%的风险应用阿司匹林时即可见获益大于风险。
患者，男，BP 200/100 mm Hg，心率105 bpm，氧饱和度90%，ECG示V2~V6导联ST段压低，吸氧并静脉滴注利尿剂和硝酸甘油后可改善，诊断高危的非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE ACS）。那么应给予哪些药物进行抗栓治疗？虽然2007年ESC的NSTE ACS指南对此已有明确推荐（给予所有患者阿司匹林并长期应用，IA），但现场投票结果显示医生并未完全遵循指南，而DESCARTES研究亦证实了这一点：阿司匹林的应用比例从50%余至90%余不等。事实上，CRUSADE注册研究（n=64 775）已证实按照指南推荐进行治疗的医院其院内病死率更低。ACT研究的网上调查收到了10个国家的4393份回复，估计阿司匹林应用顺应性为86%，实际计算后仅为49%。在阿司匹林对于心血管事件的一级预防和二级预防的益处均已十分明确的情况下，为何临床应用阿司匹林仍不充分？研究者估计有以下可能原因，如内科医师培训不足，缺乏对患者坚持应用阿司匹林的鼓励和教育，患者和医师的沟通不良，以及对阿司匹林潜在不良反应的过分强调等。因此，我们期待通过沟通与教育等实际的手段，打破上述导致阿司匹林应用不足的诸多障碍，实现显著降低心血管事件的有效一级预防与二级预防。

还有谁处于危险之中？中危患者抗血小板治疗的思考
J Michael Gaziano，Brigham and Women阵 Hospital in Boston， USA.
    中危患者同样受益于低剂量阿司匹林在一级预防中的应用，一级预防计划（Primary Prevention Initiative， 2007）指出如果增加阿司匹林的应用比例至90%，则每年可挽救45 000人的生命。因此，最近美国医学会（AMA，2008年）依据多项大规模临床试验，强调应建议更多应用阿司匹林，用于心脏疾病和卒中的预防。

低中危患者应用阿司匹林获益>风险
    相比二级预防的临床试验，一级预防中应用阿司匹林降低心血管事件的临床试验样本量更大，随访时间更长，特别是NHS研究，纳入了87 678名健康的女性护士。对6项大规模研究的荟萃分析显示，阿司匹林可显著降低心血管死亡、MI及卒中的发生率（OR=0.852，95% CI：0.790~0.918）。阿司匹林与抗高血压药物联用，能减少高血压患者的血栓相关并发症，显著降低了CV风险，那么是否所有糖尿病前期、代谢综合征或正在抗高血压治疗的患者均应给予阿司匹林？这应取决于获益是否大于风险，例如当高血压患者有冠心病风险时，则应建议应用低剂量阿司匹林预防CV事件。而综合分析众多临床试验发现，长期来看阿司匹林的获益可远远超过其出血风险（图3）。阿司匹林除抗血小板外还有抗炎的作用，能够改善内皮功能，这为其用于预防CV事件提供了新的依据，因此可能糖尿病前期和代谢综合征也应被列为重要适应证之一。

    阿司匹林降低初次血管事件的危险性大规模的双盲、随机、安慰剂对照试验ARRIVE将于德国、意大利、西班牙、英国及美国等5个国家的400多个中心进行，该研究将进一步扩大阿司匹林在一级预防中应用的证据，特别是其对于中危患者的有效性和安全性如何。计划随访5年，共12 000例中危患者，即≥50岁具有≥2或3项心血管疾病（CVD）危险因素（≥60岁被认定为一项危险因素）的男性或≥60岁具有≥3项危险因素的女性。主要有效性终点为初次MI、卒中及CV死亡的复合结局的时间。ARRIVE研究是中危人群中进行的观察阿司匹林预防初次心脑血管事件的最大规模试验之一，使我们有机会深入了解阿司匹林的益处及其未能充分应用的原因。

展望
    大多数血管疾病的病理生理均可见动脉粥样硬化改变，血小板是其发生发展的关键因素之一，因此早期应用低剂量阿司匹林抗血小板治疗可预防动脉粥样硬化相关血栓栓塞的发生。众多试验均显示了阿司匹林用于CVD患者的血管事件二级预防中的益处，同样，低剂量阿司匹林在高危患者预防卒中和MI的一级预防方面具有明显效果，相信随着ARRIVE等研究的进展，阿司匹林在更多疾病领域、更多患病人群中的益处将被逐步揭示出来。