问题：细胞色素P-450（氯吡格雷转变为其活性代谢产物所需）基因多态性对接受氯吡格雷治疗的患者有何临床影响?

    方法：研究者在162位健康受试者中检测细胞色素P-450基因的功能性变异、血浆活性代谢产物浓度、以及对氯吡格雷的血小板抑制作用之间的关系。在TRITON–TIMI 38试验的1477例接受氯吡格雷治疗的急性冠状动脉综合征（ACS）患者中评价基因变异和临床结果之间的相关性。

    结果：34%的健康志愿者至少携带一个CYP2C19功能降低的等位基因，且与非携带者相比，该队列的活性代谢产物水平较低，氯吡格雷对血小板最大抑制程度出现25%的相对下降（绝对下降值为9%）（P<0.001）。TRITON-TIMI试验的亚组中，27%的患者为功能降低的等位基因的携带者。主要复合终点（心血管死亡、心肌梗死或卒中的风险）在携带者中更常见（12.1% vs. 8.0%；危险比[HR] 1.53；95%可信区间[CI] 1.07～2.19；P=0.01）。携带者更更易出现支架内血栓形成（2.6% vs. 0.8%；HR 3.09；95% CI 1.19～8.00； P=0.02）。

    结论：接受氯吡格雷治疗的患者中，功能降低性CYP2C19等位基因的携带者应用氯吡格雷时，其对血小板的抑制程度降低，且更易发生缺血性不良事件。

    评论：这是一篇意义重大的论文，很可能改变ACS患者的临床治疗措施。虽然在TRITON–TIMI 38试验中，普拉格雷优于氯吡格雷，但是很可能这两种药物之间的差异在很大程度上是由氯吡格雷在小部分患者亚组中的生物利用度较差所致。非功能降低性等位基因携带者发生不良事件的风险较低，并与普拉格雷组的风险相似（普拉格雷组复合终点事件发生率9.9%，氯吡格雷组非携带者的发生率8%；普拉格雷组支架内血栓形成发生率1.1%，氯吡格雷组非携带者的发生率1.1%，两组非致死性心肌梗死的发生率分别为7.4% vs. 7.5%）。这有助于我们进一步观察普拉格雷的临床益处是否仅限于那些功能降低性等位基因的携带者中。可以预见，将来多态性的遗传筛查将成为常规临床诊治的一部分，使氯吡格雷应用于未携带功能降低性CYP2C19等位基因的70%的患者，而普拉格雷应用于余下的患者中。

N Engl J Med 2008;Dec 22:[Epub ahead of print].